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心内科护理病历 护理病历 一( 一般资料 科别:心血管内科 床号:12床 姓名:李金凤 性别:女 年龄:65岁 职业:农民 文化程度:初中 民族:汉 信仰:无 婚姻状况:已婚 入院方式: 急诊平车 入院日期:2013-1-18 收集资料日期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病 常驻地址:云南省 二:现在健康状况 (一)主诉:发作性胸痛6小时 (二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞 窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不 缓解，就诊于当地医院行心电图示“?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜 行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌 酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等 药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我 院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大 便干燥，小便正常，体重无明显改变。 (三)入院查体 T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 (四)辅助