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上海市环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表 建设单位盖章： 项目登记号： 项目名称 联系人 建设性质 新建 改建 扩建 变更 联系电话 建设地点 区 街道乡镇 路 工业区 周边保护区 一级水源保护区 水源保护区 准水源保护区 非水源保护区 其他 建设单位 上级主管部门 单位性质 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 通讯地址 建设内容 设计能力 或 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 建筑面积 锅炉 燃料 煤 重油 轻油 煤气天然气 其他 台数 蒸吨 炉窑 燃料 煤 重油 轻油 煤气天然气 其他 台数 蒸吨 新增用煤 新增废气处理能力 新增废水处理能力 排水方式 污水厂 纳管，末端无污水厂 地表水 委托处理 排放量 一类污染物 环评形式 报告书 报告表 登记表 环评单位 环评经费 万元 总量控制因子 总量来源 预测排放总量 以新带老削减量 排放增减量 建设项目申报材料 变更项目申报材料 延续项目申报材料 项目建议书或可行性报告或情况说明 变更情况说明 原环境影响评价文件 地形图 与变更相关的图纸 原环保部门环评批文 总平面图 原环保部门环评批文 环评文件、简本及电子文档 重新申报的环评文件 立项批文 其它材料： 征求有关单位、专家、公众意见及其采纳情况说明 上级部门预审意见 行业主管部门预审意见 工业区证明及预审意见 规划选址意见或产权证或土地批租协议或租赁协议 所在房屋使用性质证明或所在建筑使用功能证明 污水纳管的有关证明 其它材料： 许可决定送达方式 邮寄 自行领取 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 1 / 1