职业病诊断机构资质认定资料接收单.docxVIP

PAGE PAGE 10 职业病诊断机构资质认定资料接收单 申请单位名称 申请项目 申请类别 首次□扩项□续证□其他□ 有效期限 年 月 日至 年 月 日 申请单位地址 邮 编 申请单位电话 联系人 提交资料： 《职业病诊断机构申请表》（） 《医疗机构执业许可证》及副本的复印件（） 与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料（） 与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况（） 与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单（） 职业病诊断质量管理制度有关资料（） 省级卫生行政部门规定提交的其他资料（请详细列出）（） 以上是根据《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第91号）中的规定，需提交的资料。 申请延续或扩项时，需提交《职业病诊断机构批准证书》（） 申请延续或扩项时，需提交取得资质后诊断工作总结（） 法人资格证明材料（） 以上为根据省级卫生行政部门规定，而要求提交的资料。 申请机构简介（基本情况简介）（） 申请扩项的理由申述（） 作业指导书目录（） 职业病诊断医师资格证书，并且应完成职业病诊断医师资格年度审核登记， 或者接受相关专业培训、继续教育的证明材料（） 以上为本会要求，目前暂不予以作为强制性项目。 以上资料均要求按一式两份提交。 经双方核对无误。 申报者(签字)： 申报日期： 年 月 日 日（盖章）月 日（盖章） 月 年 接收日期： 接收者(签字)： 经审核，申请单位提交资料与上述申报资料一致，符合本会对申报资料的要求， 予以接收。 编号：????（4位年份）??（2位月份）???（3位序号） 注： 1. 本表一式二份，医师协会和申报单位各执一份； 申请机构凭本表查询资料受理情况和领取受理通知； 本会将在收到专家初审意见后的5个工作日内，通知领取受理或不予受理通知书；