规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷 .pptxVIP

规范医疗文书书写质 量与管理防范医疗纠纷 ;; 医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切 片等资料的总和。 ;医疗文书的重要性： 1、是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。;2、是反映了病人发病、 病情演变、转归和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。;4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据，是具有法律效力的医疗文件。;;9、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。七月-21七月-21Tuesday, July 20, 2021 10、市场销售中最重要的字就是“问”。05:06:2905:06:2905:067/20/2021 5:06:29 AM 11、现今，每个人都在谈论着创意，坦白讲，我害怕我们会假创意之名犯下一切过失。七月-2105:06:2905:06Jul-2120-Jul-21 12、在购买时，你可以用任何语言；但在销售时，你必须使用购买者的语言。05:06:2905:06:2905:06Tuesday, July 20, 2021 13、He who seize the right moment, is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。七月-21七月-2105:06:2905:06:29July 20, 2021 14、市场营销观念：目标市场，顾客需求，协调市场营销，通过满足消费者需求来创造利润。20 七月 20215:06:29 上午05:06:29七月-21 15、我就像一个厨师，喜欢品尝食物。如果不好吃，我就不要它。七月 215:06 上午七月-2105:06July 20, 2021 16、我总是站在顾客的角度看待即将推出的产品或服务，因为我就是顾客。2021/7/20 5:06:2905:06:2920 July 2021 17、利人为利已的根基，市场营销上老是为自己着想，而不顾及到他人，他人也不会顾及你。5:06:29 上午5:06 上午05:06:29七月-21 ;近几年来，我??卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，各省都有统一的标准要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 根据《侵权责任法》患者也有权复印或复制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、;检验报告、 医学影像资料 特殊检查同意书、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、 病理资料、 护理记录等。;因此，临床医师从实习开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和事实求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。; 一 、当前病案书写中存在的主要问题 （一）书写不认真。 1、病历书写格式不符合要求。 2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗长，重点不突出，病情、症状说不清，缺乏分析判断能力。;3、错别字连篇，字迹潦草，难以辩认，医疗记录过于繁乱，用语不当，缺乏医学术语，外文缩写与中 文混杂于一起。;4、缺项、漏项、错项，病变部位左写成右，性别男写成女，年龄的错误，手术日期错误，甚至有的在个人史中出现男性已绝经，婴儿有吸烟史的记录，一份病历中有两个人的名字。;5、不记载上级医师的指示，重要医疗措施无记录。 用药、停药不记录，用药无医嘱可证，甚至无医 师的签名。 ;（二）丢失、伪造、涂改病历。 只要病历丢失、伪造，医方肯定败诉。病历涂改后失去病历的真实性医方要承担法律责任。 在山东省医学会对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现，;院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。 从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷”已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦点。 在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出异议的患者也越来越多。;这说明患者在越来越注重维权的同时，也反映出目前医务人员在病历书写方面的确存在诸多不规范的地方。 案例1、（说话不当） 2006年4月，某患者因脑血管病在某医院住院6天死亡。 家属办完丧事10天后，到医院要求 复印病历，开始医方以找不到人为借口，;当找到工作