胃癌分型与治疗原则ppt参考课件.pptVIP

各种保留功能的微创手术 腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术 腹腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术 保留幽门的胃切除术 （Pylorus-preserving gastrectomy,PPG） * * 腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术 适应症： 肿瘤浸润粘膜层，术前无任何证据显示淋巴结转移的（N0）； 病灶不适合EMR或腹腔镜下局部切除的。 肿瘤大小和组织学类型不受限制， 上腹部手术史不是绝对禁忌症 * * 腹腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术 适应症： 肿瘤浸润粘膜或粘膜下（T1）； 病灶位于胃中、下1／3，距幽门环4cm以上； 如果是凹陷型病变直径要＜20mm； 术前估计不适合行LWR或EMR；或是EMR术后的残留癌灶。 * * 保留幽门的胃切除术 （Pylorus-preserving gastrectomy,PPG） 1967年Maki首先提出PPG作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡 1991年Kodama和Koyama用PPG治疗早期胃癌， 目前日本胃癌协会仍把PPG治疗早期胃癌列为临床试验阶段 * * 放疗 无法切除的胃癌：中等剂量外放射放疗联合5-FU可以提高生存率。 可以手术的胃癌：术前新辅助化放疗尚在临床研究阶段，仍有争议。 * * * 大体类型 早期胃癌： 隆起型(I型) 平坦型(II型) 浅表隆起型(IIa型) 浅表平坦型(IIb型) 浅表凹陷型(IIc型) 小胃癌（病灶直径1cm） 微小胃癌（病灶直径0.5cm） * * 进展期胃癌(Bormann分型) 隆起型(I型) 局限溃疡型(II型)——多见 浸润溃疡型(III型)——多见 弥漫浸润型(IV型) 累及胃大部或全胃时称“皮革胃” * * 组织学分类 Lauren分类（1965）： 肠型：起源于肠化上皮，多分化良好。 弥漫型：源于胃固有上皮，分化较差。 * * JRSGC分类（1981） 乳头状型 管状型 低分化型 粘液型 印戒细胞型 * * WHO分类（2000） 腺癌（肠型、弥漫型） 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他 * * 组织学分级 高分化 中分化 低分化 未分化 * * 分期 * * * * * * 治疗原则 手术 外科手术是胃癌的首要治疗方法。 被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘(5cm)的完全切除，但约50%的局灶性胃癌患者无法进行根治性手术(R0)。 R0:切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留 R1:显微镜下肿瘤残留 R2:有肉眼肿瘤残留，但无远处病灶 * * 近端切缘和远端切缘应该距离肿瘤5cm。如有可能应该尽可能避免切除脾脏。可以考虑放置空肠营养管。 远端胃癌：胃大部切除的效果与全胃切除相当，而并发症明显减少。 对近端胃癌的手术方式选择有争议：两种手术方式均会出现术后营养障碍。 如果存在腹膜受累，远处转移或主要血管侵犯或包裹，则肿瘤无法切除。 * * 淋巴结切除 日本胃癌协会胃周淋巴结分站病理学检查和评估指南： N1站：小弯侧（1、3、5组） 大弯侧（2、4、6组） N2站：胃左动脉 肝总动脉 腹腔动脉 脾动脉 N3、N4站：腹主动脉旁 * * D0切除：N1站淋巴结没有清除。 D1切除：将受累的远端胃或全胃切除，并包括大、小网膜。 D2切除：还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。 * * 日本：强调淋巴结扩大清扫 * D2为标准的常规手术方式 * 部分病例D3、D4. * 回顾性分析结果 * 目前在日本尚无前瞻性研究报道 * 循证医学结论不可靠 * * 西方：D2及以上与D1相比无生存优势 可能原因有：人种体型的不同， 手术操作的熟练度不同， 胃癌的生物学行为不同 或辅助治疗的不同 我国总的