二类疫苗接种知情同意书模板.pdfVIP

莆腮腺炎疫苗接种知情同意书 ( 受种者留存 ) 莇 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛 、发热为 主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们 忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺 蚂 体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给 社会和家庭造成严重负担。 腿 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或 上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。 ，接种疫苗是预防流腮的唯一有效 手段。 荿 【接种对象】1 岁~15 周岁儿童。 蒆 【接种程序】18 月龄儿童：接种一剂次。 4～7 岁儿童：加强注射一次。 肃 【常见不良反应】个别人接种疫苗后 48 小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过 性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般 1～2 天内可自行消失。 袁 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女 。 膈 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不 清 或过期失效者，均不得使用。 节 ––––––––––––––– - ––––––––––––––––––––– 芀 腮腺炎疫苗接种服务单 （接种单位留存） 肅 以下内容由儿童家长或监护人填写： 蚃 儿童姓名： ； 性别： 男 莂 出生日期： 年月 日； 联系电话： 蚁 详细住址： 螆 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 蚆 儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。 蒂 以下内容由接种人员填写： 螇 疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 蒈 接种日期： 年月日；接种人员签名： 蒄\ 薂 Hib 疫苗接种知情同意书 ( 受种者留存 ) 膈 b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、 蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。 Hib 侵袭性疾病主要发生在 5 岁以下的 儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。 在发展中国家， Hib 侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡 的重要原因。 羆接种 Hib 疫苗是预防 b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 侵袭性疾病的有效手段。 膃 【接种对象】2 月龄~5 周岁儿童。 蚂 【接种程序】2～6 月龄儿童： 1～2 月注射一次，共 3 次,18 月龄时加强免疫一次。 6～ 12 月龄儿童： 1～2 月注射一次，共 2 次,18 月龄时加强免疫一次。 1～5 岁儿童：注射一 次。 蕿 【常见不良反应】个别人接种疫苗后 48 小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应 可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、 呕吐、腹泻及异常啼哭。 蚈 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种 b 型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫 痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能 接种 b 型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种