放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书.pdfVIP

放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 填表日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 实际总投资 (万元 ) 其中放射防护实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 报告编制单位 审查机关 建设项目卫生审查 审查时间 审查批准文号 放射防护控制 效果评价单位 申报材料： □ 1.放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书 （2 份） □ 2.相应卫生行政部门放射诊疗建设项目卫生审查批准文件及职业病危害放射防护预评价报告 （复印件）（2 份） □ 3. 已列入放射诊疗项目内容的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本 （复印件）（2 份） □ 4.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） （2 份） □ 5. 建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告，其中立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治 疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目还需提供具有建设项目职业病危害评 价 （放射防护） 甲级资质的技术服务机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见和设备性能 检测报告 （原件 1 份、复印件 1 份） □ 6. 职业病危害放射防护控制效果评价机构的资质证明（影印件） （2 份） 2