(完整word版)跌倒、坠床的PDCA(word文档良心出品).docVIP

2016年跌倒/坠床不良事件PDCA 中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励 主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护 理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不 良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、 恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的 不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分 析。 一、现状分析 2016年1-8月份，发生例数如图所示： 2016年1-8月跌侄〃坠床不良事件例数 2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例, 引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒 /坠床事件的根本 原因。 原因分析 3、原因总结 通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多 问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒 /坠床事 件发生的源头。 三、制定计划 1、 床尾悬挂防跌倒牌 2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教 单。 3、 防范措施要到位， 如教会病人如何正确使用床栏、 做到 3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。 4、 护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到 位。 5、 护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。 四、 实施阶段 1、2016年 9月，科室晨会对跌倒 /坠床伤