腹痛的诊断思维.ppt

腹部检查—急腹症体检的重点 视诊 1.有无切口疤痕、腹型 2. 有无胃肠型 3. 腹式呼吸 4. 双侧腹股沟有无肿块或疝 5. 脐部有无静脉曲张、皮肤出血点 第四十七页，共89页。 触诊--- 腹部检查最重要方法 腹膜刺激征---重点检查 腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。 第四十八页，共89页。 叩 诊 叩诊重点 肝浊音界消失--消化道穿孔致膈下游离气体 移动性浊音阳性—腹腔积液 叩痛---炎症或病变所在 上腹振水音---幽门梗阻 第四十九页，共89页。 听诊—判断胃肠道蠕动功能 听诊肠鸣音有无、频率和音调 肠鸣音减弱消失—肠麻痹 肠鸣音活跃亢进---机械性肠梗阻 肠鸣音弱---低钾血症 第五十页，共89页。 压痛最显著部位----病变所在 急性胆囊炎 急性阑尾炎 消化性溃疡穿孔 第五十一页，共89页。 直肠指诊-被遗忘的角落 75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔位阑尾炎---右侧盆腔触痛 盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动 第五十二页，共89页。 三、辅助检查 实验室检查 影像学检查 ---X线检查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---动脉造影 ---内镜/内镜超声 腹腔镜探查 第五十三页，共89页。 实验室检查 白细胞计数 ---提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 ---判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 ---提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养 第五十四页，共89页。 彩超检查 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围 第五十五页，共89页。 心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。 第五十六页，共89页。 X线检查 观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石 第五十七页，共89页。 几种有意义的X线表现 膈下游离气体 幽门梗阻 肠道液气平 第五十八页，共89页。 右下肺炎 胰管结石 右输尿管结石 胆总管下端占位 第五十九页，共89页。 CT检查的优势 在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA） 第六十页，共89页。 CTA--CT动脉重建 CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤 CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观 (箭头) 第六十一页，共89页。 MRI/MRCP 与CT检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于CT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（MRA） 第六十二页，共89页。 MRA MRCP MRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征 MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变 第六十三页，共89页。 　　　　　　　炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎…… 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症状及体征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 第十五页，共89页。 　　　　　　　　穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点： 1、骤然起病、如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体 第十六页，共89页。 　　　　　　　　梗阻性 肠、胆、输尿管…… 腹痛特点： 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状 第十七页，共89页。 　　　　　　　　　　　内脏