食品生产许可申请书(示范文本).docxVIP

附件 2 食品生产许可申请书 ?食品 □食品添加剂 □首次 ?变更 □延续 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品Th产许可管理 办法》要求，本申请人提出食品Th产许可申请，所填写申请书及 其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 声明单位： （盖章） 年 月 日 一、申请人基本情况 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 与营业执照上企业名称一致与营业执照上内容一致 食品Th产许可证 按现有许可证填写，新办证企业不填 (原 QS 号) 编号 营业执照注册号社会信用代码 （身份证号码） 住 所 （变更、延续申请时填写） 与营业执照上内容一致 按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号与营业执照上内容一致 按Th产场地实际地址进行填写 Th产地址 （应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料 中一致） 联 系 人传 真 *** *** 联系电话电子邮件 座机+手机 *** 具体变更内容: 如企业法人由张某某变更为王某某，企业名称由某某某变更 变更事项 为某某某，企业Th产地址由某某某变更为某某某等（写明是Th产地址名称变更还是实际Th产地址变更）。 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 三、产品信息表 三、产品信息表 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 １ 王某某XX0100000 研究生、食品工 法定代表人 程 2 刘某某 1101031XX总经理 本科、生物工程 3 张某某 1101031XX质量管理部 本科、中药学 经理 4 刘某某 1101041XX检验员 本科、食品科学 应包含上述人员但不仅限于上述人员 序号食品、食品 序号 食品、食品 添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 按总局《食品 按总局《食生产许可分 品生产许可 类目录》填写 分类目录》 填写 按总局《食 品生产许可 分类目录》填写 按总局《食品生产许可分类目录》 填写 1 粮食加工品 0104 其他粮食加 工品 谷物粉类制成品 2 酒类 1501 白酒 白酒 四、食品Th产加工场所信息表 四、食品Th产加工场所信息表 序号 Th产场点、工艺、工序名称 Th产场点、工艺、工序所在地 原料库（原料堆放）、调配车间（调配）、炒制车间（炒制）、灌装车间（灌 装）、。。。。成品库（成品堆放）、化验室（化验）  **区 **路**号 （与基本情况表中的Th产地址一致） 多个Th产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在地。 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求 食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请 人还需提交材料如下： 营业执照复印件； 食品加工场所及周围环境平面图； 食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 工艺设备布局图； 食品生产工艺流程图； 食品生产主要设备、设施清单； 保证食品安全的规章制度清单； 其他材料。 食品Th产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 一 名称 原料处理设备 规格/型号 数量 1 *** *** 2 2 *** *** 1 二 配料设备 1 *** ** 1 2 *** ** 1 三 *** 请按《细则》分类填 写 检验仪器 序号 检验仪器名称 1 *** 精度等级 数量 ** 2 2 按《细则》中必备检测设备 3 填写 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 Th产过程控制记录管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 9 10 11 12 13 其中 1-7 项的制度内容必须具备。 并提供以下附属材料 营业执照复印件； 食品加工场所及周围环境平面图； 食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 工艺设备布局图； 食品生产工艺流程图； 保证食品安全的规章制度文本； 7、变更、延续还应提供原许可证正、副本原件； 8、委托书及被委托人身份证明（委托办理的）； 9、其他材料 备注：上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置， 建议使用绘图软件绘制。