全国工贸行业企业安全生产标准化考评申请表.docVIP

PAGE PAGE 15 工贸企业 企业安全生产标准化 评审申请 申请单位： 申请行业： 专业： 申请性质： 级别： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 申请单位 单位地址 单位性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请前本专业曾经取得的标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 申请材料填报说明 申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章； “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、轧钢专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等； “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“级别”为“一级”或“二级”、“三级”； “单位性质”按照营业执照登记的内容填写； “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，一级，2010年3月5日”； 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填； “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 附件二： 企业安全生产标准化 评审报告 申请单位： 评审单位： 评审行业： 专业： 评审性质： 级别： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 评审报告表 评审单位情况 评审单位 单位地址 主要负责人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审小组成员 姓 名 单位/职务/职称 电 话 备注 组长 成员 申请单位情况 申请单位 法定代表人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审结果 评审等级： □一级 □二级 □三级 评审得分： 评审组长签字： 评审单位负责人签字： (评审单位盖章) 年 月 日 评审报告首页评审单位填写名称并盖章。