东莞特种作业人员体检表.docVIP

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2021-10-03 发布于天津
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东莞特种作业人员体检表.doc

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东莞市特种作业人员体检表 PX-05 编号：日期：年月日姓名性别年龄工种半身脱帽照片（医院骑缝章）身份证号码工作单位手机号码既往病史其他内科夕卜科五官科免责声明血压 mm汞柱心率次/分身高 cm 眼原来视力左右本人承诺无妨碍从事（工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。签名：年月日体检医院意见矫正视力左右神经及精神体重 kg （医院