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气瓶使用登记申请表 气瓶使用登记申请表 PAGE 气瓶使用登记申请表 气瓶使用登记申请表 申请类别：□新登记 □换证 □补办证 登记申请日期： 年 月 日 使用单位名称 (加盖公章) 使用单位 组织机构代码 使用单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 手机 安全管理部门 部门负责人 联系电话 经办人 联系电话 申请登记数(只) 附气瓶使用登记表 共 页 申请人声明 气瓶使用登记表的气瓶均标有惟一的使用登记代码，本人对本表所填内容的真实性负责。 申请单位法定代表人签 名 日期 县级安全监察部门 确认意见并签名 日期 提交的文件资料清单(有提供的材料打“√”，未提供的材料打“×”) 文件资料 提供情况 文件资料名称 备注 气瓶使用登记表一式2份(需法人签名并加盖单位公章),并附电子文本(气瓶管理系统数据须上报辖区监察机构) 使用单位组织机构代码证复印件(需加盖单位公章) 气瓶产品安全质量监督检验证明书(复印件) 仅对新气瓶 气瓶产品质量证明书或者合格证(复印件) 仅对新气瓶 气瓶产权证明 气瓶检验合格证明 收件人： 年 月 日 气瓶使用登记表 使用单位：(加盖使用单位公章) 使用单位代码： 序 号 设备品种 充装介质 制造单位 制造 年 月 公称工作压力（MPa） 容 积 （L） 设计 壁厚（mm） 最近一次检验日 期 下次检验日期 气瓶使用登记 代 码 变更情况 停用情况 备注 共 页 第 页 申请人声明和签署：以上所列气瓶均标有惟一的使用登记代码，本人对本表所填内容的真实性负责。 申请单位法定代表人签名： 日期： 登记机关经办人： 日期： 安全监察机构负责人： 日期： 登记机关：(加盖公章)