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医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治 管理办法 （试行版） 全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室 2019 年3 月 目 录 第一部分 医院内静脉血栓栓塞症防治管理组织机构与职责1 一、静脉血栓栓塞症防治管理委员会 1 二、静脉血栓栓塞症防治管理办公室 1 三、各科室静脉血栓栓塞症防治管理小组3 第二部分 医院内静脉血栓栓塞症防治管理实施方案4 一、开展医院内静脉血栓栓塞症相关培训和教育4 二、完善医院内静脉血栓栓塞症的评估和预防 5 三、规范医院内静脉血栓栓塞症的诊断和治疗6 四、建立医院内静脉血栓栓塞症综合诊治平台7 第三部分 医院内静脉血栓栓塞症防治的质量控制9 一、医院内静脉血栓栓塞症质量控制框架9 二、医院内静脉血栓栓塞症质量控制要点9 三、医院内静脉血栓栓塞症质量控制指标 11 第一部分 医院内静脉血栓栓塞症防治管理组织机构与职责 医院内静脉血栓栓塞症（VTE）的防治需要医院内各个管理部门和各科 室之间的协同合作。建立有效的管理机制是保证VTE预防落实到位的基本条 件，以最大程度降低VTE造成的危害。 医院内应设立VTE管理委员会、管理办公室，指导和监督预防措施的实 施。同时各科室应该成立VTE管理小组，负责VTE防治的具体落实与实施（图 1、图2）。 一、静脉血栓栓塞症防治管理委员会 人员组成： 主 任：院长或主管医疗副院长 副主任：医务部主任、护理部主任 专家委员会： 相关临床科室负责人（高风险科室、诊断治疗相关科室） 相关支撑科室负责人（放射、检验、药学等） 医政管理部门负责人（医务处、护理部、信息科等） 组织委员会：各科医疗和护理的VTE联络员 秘书组：医院VTE核心小组成员 职责： 1.制定医院内VTE防治管理的规章制度并监督实施； 2.对医院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查； 3.制定医院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4.明确各有关部门、人员在防治工作中的责任； 5.建立VTE救治绿色通道； 6.组织并开展医院内VTE相关科研工作； 7.培训和教育，包括对医生、护士、药师及新入职员工的系列培训。 二、静脉血栓栓塞症防治管理办公室 1 人员组成：医务、质控、护理、信息等相关部门负责人。 职责： 1. 对医院内VTE防治落实情况进行检查和指导，包括：定期评价血栓 风险评估和预防策略的实施情况；定期对医院内VTE预防实施整体情况进行 监督反馈； 图1 医院内静脉血栓栓塞症防治管理体系示意图 培训和教育 管理委员会 医生 新入职员工 护士 风险评估和防治实施 防治管理小组 血栓风险评估 预防策略与实施 出血风险评估 动态评估 出院前评估 血栓事件识别与处理 监督和反馈 质控委员会 个体实施情况 科室实