自身免疫性肝病研究进展v.ppt

* Qiu D, Wang Q, Wang H, Xie Q, Zang G, Jiang H, Tu C, Guo J, Zhang S, Wang J, Lu Y, Han Y, Shen L, Chen X, Hu X, Wang X, Chen C, Fu Q, Ma X. Source Department of Gastroenterology, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai Institute of Digestive Disease, Shanghai, China. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * AASLD分期 经典的PBC组织学损害分为四期： I期：以汇管区炎症为特征伴或不伴花绽样胆管病变，炎症局限于汇管区； II期：疾病进展以汇管区周围损害逐渐增多扩展到肝实质为特征，称为界面性肝炎；主要有两种界面性肝炎。第一种为淋巴细胞性碎屑样坏死，肝细胞坏死或凋亡与淋巴组织细胞有关，这与自身免疫性肝炎（AIH）中所见的损害相似。第二种为胆管性碎屑样坏死，有显著的胆管反应有时有胆管增生，伴有水肿，中性粒细胞浸润、胆管周围纤维化及肝细胞坏死，后者与胆汁郁积有关。 III期：以肝支架扭曲变形为特征，伴有较多的纤维性隔膜形成。 IV期：再生结节广泛存在的肝硬化为Ⅳ期。 特别是AMA阴性的PBC。 第三十页，共52页。 PBC 特殊病例 AMA阴性PBC； AIH重叠PBC； 先有PBC，随后发生AIH； AMA阳性AIH； 第三十一页，共52页。 AMA阴性PBC 指临床表现、肝组织学及自然病史与AMA阳性PBC一致，但是AMA阴性，几乎所有患者有ANA和/或抗平滑肌抗体阳性； 发生率：文献报道约5~19.5%。 免疫学上，均存在有人类白细胞抗原和胆管上皮上的线粒体抗原，提示AMA阴性与阳性的PBC具有同样的发病机理。 与 AIC的关系 第三十二页，共52页。 PBC和AIH重叠综合征 AIH-PBC重叠综合征是用来描述患者在同一时间段或病程中具备AIH和PBC两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征的状态。 然而，AIH-PBC重叠综合征是否是一个独立的疾病形式，还是PBC或AIH的肝脏病理变异型目前尚无定论。 近年来还有研究报道AIH或PBC在病程中相互转变而非同时出现，被称为“序贯综合征”而有别于AIH-PBC重叠综合征。 第三十三页，共52页。 先有PBC，然后发生AIH 文献报道AMA阳性患有PBC的病人，有胆管炎及胆管损伤，多伴有淤胆，对UDCA治疗有应答；随后出现AIH的临床表现，AMA阴性，对免疫抑制治疗有应答； 第三十四页，共52页。 自身免疫性胆管炎（Autoimmune Cholangitis，AIC） AMA阴性； ANA高滴度或ASMA阳性，IgM增高； 有胆汁淤积或肝细胞损害： --GGT、ALP及ALT、AST 病理与PBC相似； 第三十五页，共52页。 AIC治疗 UDCA---首选治疗 --对GGT、ALP效果明确 --ALT、AST下降不显著 --组织学肝细胞坏死改善欠佳 激素---权衡利弊 --对UDCA效果差的病例 --ALT水平明显较高者 --组织学肝细胞炎症、坏死明显者 第三十六页，共52页。 4、自身免疫性肝病的重叠综合征 第三十七页，共52页。 自身免疫性肝病的重叠综合征 自身免疫性肝病分型： 以胆系损害及胆汁淤积为主：PBC、PSC （PBC：以小胆管的破坏为主；PSC：以大胆管的闭塞性纤维化为主） 以肝实质炎症为主：AIH 重叠综合征 第三十八页，共52页。 2-19% 7-14% 13% 11% 10% 重叠综合征 第三十九页，共52页。 AIH/PBC重叠综合征 必须具有中度到重度的界面性肝炎组织学证据！ 第四十页，共52页。 AIH-PBC重叠综合征特点 AIH诊断积分系统在重叠综合征中是否适用还需要进一步验证。 ——在重叠综合征中，只有很少一部分患者按照积分系统诊断为“确诊AIH”，约20%的PBC患者按照积分系统诊断为“可疑AIH”； AIH-PBC重叠综合征较单纯的PBC疾病进展快，预后差； 所有诊断PBC患者，都需要进一步明确是否存在重叠综合征； 常常需要肝组织学鉴别； PBC-AIH序贯出现更常见； 第四十一页，共52页。 AIH-PBC的治疗（1） 治疗：免疫抑制剂和细胞毒药物 强的松：40~60mg/Day, or 0.5mg/kg/Day 硫唑嘌呤：50~100mg/Day 布地奈德：3mg, 2/Day 6-硫基嘌呤：1.5mg/kg/Day