煤矿安全设施设计及安全专篇审查申请表.docxVIP

安全设施设计及安全专篇审查申请表 建 设 单 位 项 目 名 称 项?目?负?责?人 联 系 电 话 申 请 日 期 说明 一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施“三同时” 设计审查申报的必备材料，需在项目设计后按要求由建设单位和设计 单位配合填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页 补充说明。封面页建设单位需加盖公章。 二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。 三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份，用钢笔或签字 笔填写，附第四点要求提供的相关资料一份，报安监部门审查。 四、申请时，除提供本申请表外，还须提供设计单位的资质和法 定代表人证件复印件；按照建设项目设计《安全专篇》编写目录表要 求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。 1 建 设 单 位 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定代表人 电????????话 传????????真 项目负责人 电????????话 传????????真 项目名称 项目地址 建设投资（万元） 项目占地面积 项目建筑面积 建 立项审批或核准或备案机关及文号 预计项目试运行时间（年-月） 项目概况（生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设 施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）： 2 2 设 项 目 情 况 建 设 项 目 设 计 情 况 设 计 单 位 名???????????????称 通?讯?地?址 联?系?方?式 资质证书号 法定代表人 电????话 联????系????人 电????话 完成设计时间 年??????月??????日 该项目设计安全专篇简介： 3 序号 项目 内容 1 编写依据 1、国家、省人民政府和行业管理部门的有关法律、法规； 2、劳动安全卫生标准、规范、规程等； 3、可研报告、安评报告及专家评审意见、相关批文等其他依据。 2 项目概述 1、?建设单位基本?情况，本项目工程设计师承担的任务及范围； 2、工程性质、地理位置、气象条件及特殊要求； 3、改建、扩建和技术改造前的职业安全卫生概况； 4、主要工艺、半成品、成品、设备及主要职业危险、危害概述。 3 建筑及场 地布置 1、根据自然条件中的地质、气象、雷电、暴雨、洪水、地震等预测的主要职业 危险、危害因素及防范措施； 2、项目周围的环境条件及其对劳动安全卫生的影响和防范措施； 3、锅炉房、氧气站、乙炔站、空压站、危险物品仓库（包括堆场、灌区），变配 电站等的布局及其对劳动安全卫生的影响和防范措施； 4、项目内人行、运输通道，线路、管道、绿化的劳动安全卫生和防范措施； 5、建（构）筑物的安全距离、采光、通风、日晒等，危险、有害气体与主要风 法人签名： 年 月 日??（章） 《安全专篇》编写目录 4 向的关系； 6、浴室、更衣室、休息室、女工卫生室等辅助用室的设置情况。 4 生产过程 中危害的 分级及对 策措施 1、使用原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等的种类、名称和数量； 2、高温、高压、高速、易燃、易爆、辐射（电离、电磁）、振动、噪声、尘、毒 等有害部位、程度报警设防及检测、检验； 3、危险因素较大的设备或装置的种类、型号、数量及设防； 4、可能受到职业危险、危害的人数及受害程度； 5、工艺和装置中选用的防火防爆等安全设施和必要监控、检测、检验设施； 6、根据爆炸、火灾危险的类别、登记、范围选择电气设备、安全距离、防雷、 防静电及防止误操作等设施； 7、自动控制系统和紧急停机、事故处理等设施； 8、高处、临边等危险区、点设防； 9、个体防护设备（器材）、安全防护设备、安全检测及检验设备、设施。 5 专用投资概 算 1、生产存储环节安全卫生专项防范设施费用； 2、检测装备和设施费用； 3、安全教育装备和设施费用； 4、事故应急措施费用。 6 附件 1、有关批件； 2、建设工程总平面图； 3、建设项目与周边环境关系位置图； 4、建设项目工艺流程及物料平衡图； 5 5 序号 安全设施名称 主要用途 规格和型号 数量 备注 5、防火、防爆区域划分图； 6、安全卫生设备、设施明细表； 7、其他附件。 该工程设计主要安全设施目录表 6 7