慢性心力衰竭合并心房颤动诊断及治疗.pdfVIP

[CHFS2010] 慢性心力衰竭合并心房颤动诊断与治疗中国专家共识 （一）定义和分类 心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常，以心房活动不协调，继而心 房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常 P 波消失，代之以大小、形态及时限不等的 快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常，常出现不规则的快速心室反应， 加重心衰。 房颤 可以单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑动。 房颤分为以下 4 类： 阵发性房颤：房颤发作 2 次以上， 持续时间 7 天，一般 24h ，多为自限性，可自行终止。 持续性房颤：持续时间 7 天的房产，一般不能自行转律。可以是房颤的首发的表现，也 可以是阵发性房颤反复发作的结果。药物或 /和电转复能终止房颤。 永久性房颤：即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后 24h 内复发，或未曾复律。 初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有症状或症状轻微。 慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。 （二）流行病学 临床上 10%— 35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一， 随着心脏疾病严重程度和心功能恶化， 房颤发病率也不断增加。 国外研究显示心功能 I 级房 颤发病率约为 4% ，心功能 II — III 级房颤发病率为 10—26% ，III — IV 级 20— 29% ，而心功 能 IV 级患者房颤发病率增加到 50% 。 我国流行病学研究显示，房颤患病率约为 0.77% ，标准化率为 0.61% 。按此计算，我国 目前房颤患者超过 800 万。其中 1/3 为阵发性房颤， 2/3 为持续或永久性房颤。部分地区房 颤住院病例调查发现， 在房颤相关因素中， 老年为 58.1% ，高血压病 40.3 ％、冠心病 34.8 % 、 心力衰竭 33.1% 、风湿性瓣膜病 23.9 ％。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目 前心衰合并房颤患者超过 264 万。 国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、 冠心病等心血管疾病发病逐年增加， 而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭， 心衰合并房颤 患者将进一步增加。 （三）发生机制 临床观察发现心肌肥厚、心脏扩大的患者容易发生心律失常，而且心脏射血分数的高低 影响着抗心律失常药物的疗效，表明心脏存在机械 - 电反馈作用。慢性心衰时心脏泵血功能 下降，左室舒张末期容积增加，心房内血流淤积，压力升高，心房逐渐扩大，心房不应期缩 短，传导减慢，增加触发活动。心房纤维化，心房传导性和兴奋性不均一，增大除极和复极 离散，容易产生折返。促使房颤发生和维持。 心衰过程中过度激活的神经内分泌变化也在房颤发生中起重要作用， 如肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活，增加血管紧张素 II ，促进细胞外基质纤维化，导致缓慢传导，心房复极 不均一； 动物实验显示心衰还可导致离子通道重构， 其中最有意义的是 Na+-Ca2+ 交换增加， 导致延迟后除极和触发活动。此外， L-Ca2+ 电流、瞬时外向钾电流 Ito 、延迟整流钾通道电 流 Iks 减少，都可引起心房传导速度和不应期改变，从而诱发房颤发生。 房颤第一天就存在电重构情况，电重构使得房颤易于持续存在，并使房颤转复后窦性心 律较难维持，即房颤致房颤作用，这种加重的过程与心房结构和功能的改变有关。 合并房颤的慢性心衰患者每搏量、心输出量、峰值耗氧量均较窦律时进一步下降。房颤 导致的快速、不规则心室率使心肌缺血， 心肌顿抑，基质重构、心肌溶解进一步降低心肌功 能，可引起心动过速性心肌病。因此，慢性心衰和房颤之间互