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14天个人健康登记表
姓名
性别
身份证号
班级
联系电话
现详细居住地
目前身体状况
开学前一个月内是否有发热史（发热时间、医生诊断）
父亲
工作单位
联系电话
母亲
工作单位
联系电话
1、近14天是否到过中、高风险地区，或到境外；是（）/否（）
2、近14天是否接触过来自中、高风险地区或境外疫情严重地区的亲属、朋友；是（）/否（）
3、近14天是否接触可疑病例或发热病人；是（）/否（）
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等病例；是（）/否（）
学生自8月21日以来健康情况记录
月
日
当日体温
健康 情况
月
日
当日体温
健康 情况
月
日
当日体温
健康 状况
8
21
8
26
8
31
8
22
8
27
9
1
8
23
8
28
9
2
8
24
8
29
9
3
8
25
8
30
9
4
郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律义务，承担相应的法律责任。
学生签字： 家长签字：
备注：
填表说明：1、学校制作的《14天个人健康登记表》视为承诺书，所有学生必须客观、如实填写，填写前，请认真阅读全表，仔细填写每一项内容，严谨瞒报、漏报，家长必须签字；2、若有与中高风险地区的亲朋接触史，请在“备注”栏填写清楚时间、地点、关系。
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