科技成果转化申报表.pdf

附件： 江西师范大学科技成果转化申报表 所在单位： 申报日期： 所有权人 1．江西师范大学 2．其他共有权人： 名称 1．专利技术（①发明②实用新型③外观设计） 2．计算机软件著作 3．动、植物新品种 类型 4 ．生物医药新品种 5．集成电路布图设计 6．专有技术 转 成果简介 化 （可附页） 成 果 成果依托科研 项目情况 （可附页） 姓名 身份证号码 联系电话 签名 成果完成人 1．转让 知识产权号有 转化方式 2 ．许可 效期限 3 ．作价投资（作价入股） 受 单位全称 让 单 详细地址 位 及 邮政编码 法 定 姓名 代 表 法定代表人 身份证号码 人 联系电话 合同收益 万元 转 化 收益方式 1．现金 收 2 ．股权 益 1.现金一次性付款时点 计划进度 2.现金分期金额及付款时点 本人及其他完成人（包括我们的直系亲属）确认该科技成果转化没有侵害其他单位 或个人的合法权益，与受让单位不存在特殊利益输送，亦不取得任何不当利益，特此承 承 诺。 诺 承诺人签字： 日期： 年 月 日 该科技成果客观真实，所有权人准确全面，完成人完整，同意按申请方式及预收益 所 在 数额与计划进度转化。 单 其他意见： 位 审 核 单位审核人签字： 日期： 年 月 日 意 见 单位负责人签字： 日期： 年 月 日 （单位盖章） 成果转化中心审核意见 学 校 负责人签字： 日期： 年 月 日 审 核 （科技处/ 社科处代章） 意 学校审核意见 见 负责人签字： 日期： 年 月 日 备注： 1．此表限二页，双面打印； 2．每表限填一项成果； 3．本表一式三