中级主治医师疼痛学(专业实践能力).docxVIP

专业实践能力 一、头面部疼痛 1偏头痛 2、紧张型头痛 紧张型头痛的治疗可分为药物和非药物治疗。 药物治疗 由于紧张型头痛的发病机制并不清楚， 所以在药物选择上多采用温和的非麻醉性止痛药。 借 以减轻症状，其中主要是非类固醇性抗炎类药物 (non steroidal an ti-i nflammatory drug ， NSAID)。其他药物包括适量的肌松弛药和轻型的镇静药， 抗抑郁药也常根据病情应用。一般 多以口服方式给药，并且短期应用，以免引起药物的毒副作用。 (1)酮洛芬(酮基布洛芬)：属NSAID类，除用于紧张型头痛外，也适用于肌肉和关节痛。止 痛属暂时性，其作用为抑制前列腺素合成，提高细胞内 CAMP改善血小板功能。口服剂量 为12.5?25mg/次。毒副作用为胃不适、恶心、腹泻、心悸、出汗、嗜睡及皮肤瘙痒等。 ⑵萘普生(naproxen):属NSAID类。通过抑制地诺前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎 作用。口服剂量为 100?200mg/次，一般2?3次/d。毒副作用为恶心、胃部不适、疲倦、 眩晕、乏力及思睡。孕妇及哺乳期妇女禁用。 普罗喹宗(proquazone):属NSAID类。适用于急性紧张型头痛。其药理作用包括抑制前 列腺素系统，而地诺前列素(前列腺素)被认为是引起头痛的生理介质。 另可抑制血小板聚集， 抑制5-HT释放，降低毛细血管通透性及抑制缓激肽。口服剂量为 75?150mg/次，毒副作用 为恶心、呕吐、思睡等。 ⑷阿米替林(amitriptyline) :系三环类抗抑郁药，为较早用于慢性紧张型头痛伴有抑郁症 状的药物。本药既是去甲肾上腺素再摄取抑制药，又是 5-羟色胺再摄取的抑制药。以前认 为后者为本药止痛的主要途径， 但近来的研究认为上述两种作用对止痛效果并无差别， 并且 头痛的改善是间接的，是由抗抑郁的效果所介导。口服剂量开始为 75mg/d，以后渐增至 150mg/d，分次服用。毒副作用为恶心、呕吐、乏力、困倦、头昏及失眠等。有严重心脏病 及青光眼者忌用。 ⑸ 乙哌立松(eperisone):属骨骼肌松弛药，除可抑制肌张力过高并可抑制疼痛反射活动， 从而改善紧张型头痛的症状。口服剂量 150mg/d，分次服用。毒副作用为恶心、呕吐、胃部 不适、腹泻、乏力、困倦及站立不稳。有药物过敏史、肝脏疾病者慎用；孕妇及哺乳期妇女 禁用。 非药物治疗 物理疗法可使紧张型头痛得到改善。有学者采用的治疗方案包括四部分： 训练坐位、站立、睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势。 在家中练习改善头部位置和俯卧位练习， 加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋。 ⑶在背和肩部进行中至深部按摩 2min。 被动伸展斜角肌、斜方肌上部、提肩肌和胸肌 5min。必要时根据病情被动运动颈前部肌 肉(Harmmill , 1995)。 此外，根据我国中医理论进行针刺及按摩治疗均有一定的疗效。 近年来国内相继整理开发一 些中医药物并已应用于临床， 其特点系根据中医学理论对头痛的认识， 辨证用药，标本兼顾， 可防可治，且毒副作用较少。 不论单独应用中药或与西药联合治疗， 甚至配合物理及心理治 疗均可获得良好的疗效。 病理病因 一般认为紧张性头痛与颅周肌肉疾患有关或为精神性头痛。 在新的分类中还根据头痛发作的 时间和颅周肌肉疾患将 TTH再分为2种亚型： 发作性紧张型头痛 (episodic tension-type , ETTH) 与颅周肌肉疾患有关的发作性紧张型头痛。 与颅周肌肉疾患无关的发作性紧张型头痛。 慢性紧张型头痛(chronic tension-type , CTTH) 与颅周肌肉疾患有关的慢性紧张型头痛。 与颅周肌肉疾患无关的慢性紧张型头痛。 3、 颈源性头痛 (1 )颈源性头痛的临床表现 流行病学特点 颈源性头痛患者的年龄多在 20?60岁，但年幼者也不少见，笔者在工作中遇到许多少年患 者，年龄最小的患者仅 7岁。本病以女性多见。 症状 患者早期多表现为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。 疼痛部位可扩展至前额、颞部、顶部和颈部。部分患者可同时出现同侧肩背、上肢疼痛。药 可减轻头痛。 体征 颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力减低， 情绪低落、烦躁、易怒、易疲劳，生活和工作质量明显下降。 检查 耳下方、颈椎旁及乳突下后方压痛明显。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。 部分患者局部触觉、针刺觉减弱；患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退；压顶试验和托头试验 (+ )。但也有患者无明显体征。 辅助检查 X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，部分患者可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生， 或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。 CT检查 多无特殊变化，少数患者可见颈椎