慢性病毒性乙型肝炎护理查房.pdfVIP

______________________________________________________________________________________________________________ 慢性病毒性乙型肝炎（轻度）护理查房 主管医生： 梁世寅 主管护士：梁燕 病历简述 一般资料：患者 杨吉强 ，男， 52 岁，汉族，已婚，贵港本地人。 主 诉：反复乏力、纳差，尿黄 1 年余，加重两周 现 病 史：患者自述两年前无明显诱因下出现体力下降， 不能胜任日常工作及体育活动， 伴纳差，饭量比原来减少一半，恶心，厌油，无发热、寒战，无头痛、呕吐、抽搐，无 昏、嗜睡，解浓茶样尿，无解酱油样尿及白色陶土样便，无尿频、尿急、尿痛及血尿， 曾在当地卫生院检查提示肝功能损害，经治疗（具体不详 )无好转。 2014 年 9 月 9 日至 2014 年 9 月 15 日在我科住院，出院后未能系统复查，上述症状仍反复发作。 2 周前， 上述症状再次加重，到桥圩医院住院（诊治不详），临床症状无明显好转。视病重，到 我院就诊，门诊拟“慢乙肝”收住我科进一步诊治。病后精神，食欲，睡眠欠佳，大便正 常，体重无明显改变。 既 往 史：10 年前检查已发现乙肝阳性 (小三阳）未系统诊治，否认高血压病、冠心病、 糖尿病、甲亢、肾炎、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认伤寒、结核等其他传染史，否认 外伤史、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 个 人 史：不吸烟，不喝酒。无外地长期居住史，无疫区居住史，无血吸虫病、肝吸虫 病等水役源接触史，无食用生鱼史。无冶游史，无性病史。 家 族 史：否认家族有遗传史。 护理查体 生命体征： T 36.5 ℃ ，P 74 次/min, R 20 次/min, BP 144/90mmHg 专科检查： 神志清， 营养欠佳，精神差，慢性肝病容，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、 蜘蛛痣。 口唇无发绀， 颈静脉无怒张， 两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心率齐，无杂音。 腹肌软上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下为触及，墨菲征阴性，肝区轻度叩击痛，移 动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 辅助检查 血 常 规：WBC ：4.9 ×10^9/L ；RBC ：4.41 ×10^12/L ；HB ：138g/L ；PL ：185 ×10^9/L 。 血凝四项： 凝血酶原时间 (PT) ：11.8 ；部分凝血酶原 （APTT ）：26.5s ，凝血酶时间 (TT) ： 22.4s ↑，FIB ：2.04g/L 。 血 氨 ：39.27 μmol/L 乙肝三对：乙肝表面抗原， 0.02ng/mL ；乙肝表面抗体： 1.69mIU/mL ；乙肝 e 抗原： 0.05NCU/mL ；乙肝 e 抗体： 29.91NCU/mL ↑；乙肝核心抗体： 11.6IU/mL ↑；乙肝前 S1 抗原：阴性；乙型肝炎病毒 DNA ：1.0*10^2IU/mL 肝 功 能：总胆红素 :5.2 μmol/L ；直接胆红素： 0.5 μmol/L ；间接胆红素： 4.7 μmol/L ； 谷丙转氨酶： 108U/L ↑；谷草转氨酶： 63U/L ↑；γ-谷氨酰转肽酶： 64U/L ↑；总蛋白：65.9g/L ； 白蛋白： 40.6g/L ；球蛋白： 25.3g/L 。