科技成果转化申请表.pdf

华中科技大学科技成果转化申请表 成果名称： 完成人团队负责人： 完成单位 （院系）： 申请转化单位 （院系）：（盖章） 转化方式： （普通许可/ 排他许可 / 独占许可 / 转让/ 作价投资） 联系人： 联系电话： 受理日期： 档案编号： 华中科技大学科技成果转化办公室 二〇一九年九月制 - 1 - 科技成果转化办公室制表（ v2.0 ） 成果名称 是否涉密 拟转化方式 （普通许可 / 排他许可 / 独占 许可 / 转让 / 作价投资） （序号，成果类别， 名称，授权号，授权日期， 证书编号， 权利人，发明人，发明专利有效状态，成果简介） 成果明细及简介 （排名，姓名，单位，人事编号 ( 学号 ) ，身份证号，技术 职称） 完成人团队信息 （依次列出所有成果完成人） - 2 - 科技成果转化办公室制表（ v2.0 ） 团队申请 收益分配说明 （根据学校文件，净收益奖励给 团队的部分，所有成员认可并在 下一栏签名；如当事人已离校应 出具相应的确认函） 负责人签名： 声明：本人同意以上科技成果转化及收益分配方案， 所提供材料真实有效， 不存在任何违反学校相关保密规定 及侵犯他人知识产权的情况。 承诺该科技成果所涉及知识 产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许 可、转让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违 纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 如产生异议， 保证积极协助处理。 所有成员签字： 团队成员签字 评估结果 评估公司 （职务科技成果属国有无形资 产，转让及作价投资需对成果进 评估价值 万元 行资产评估） 协议定价 拟受让单位 - 3 - 科技成果转化办公室制表（ v2.0 ） 许可： 《技术许可合同》或《专利实施许可合同》，专利 证书复印件。 转让： 科技成果相关资料及清单，转让协议（草案），无 形资产评估报告，受让人基本情况及相关证照复印件。 需提交附件材料 作价投资： 科技成果相关资料及清单，可行性研究报告， 投资协议或发起人协议（草案），无形资产评估报告，投 资人基本情况及相关证照复印件（新设时），拟设公司章 程及公司名称预核通知书（新设时），被投资公司基本情 况、证照、章程、上年经审计财务报表及评估报告（增资 入股时）。