硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识.pdfVIP

硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识 有机硝酸酯（ organicnitrates ，以下简称硝酸酯）是现代 使用最为广泛的抗心肌缺血药物之一，尽管临床应用已长达 百余年，但目前仍存在用药方法不正确、剂型选择不合理、 适应证掌握不严格以及对耐药性重视程度不够等问题。 为进一步规范硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血 管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同 制定此共识。 一、 硝酸酯的药理学特性 （一）作用机制 硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能是 否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入 血液循环后，通过特异性的代谢酶转化为活性的一氧化氮分 子（ NO ），与血管平滑肌细胞膜上 NO 受体结合后，激活细 胞内鸟苷酸环化酶（ sGC ），使环磷酸鸟苷（ cGMP ）浓度增 加， Ca2+水平下降，引起血管平滑肌舒张。 硝酸酯的主要 作用机制与以下环节相关： （1）降低心肌氧耗量：扩张静脉 血管，使血液贮存于外周静脉血管床，从而减少回心血量， 降低心脏前负荷和室壁张力；扩张外周阻力小动脉，使动脉 血压和心脏后负荷下降，从而降低心肌氧耗量。 （2 ）扩张心 外膜狭窄的冠状动脉和侧枝循环血管，使冠脉血流重新分 布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血流供应。在临床常用 剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠脉窃血”现象 的发生。 （3 ）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加左心 衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。 （4 ）抗血 小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠脉内皮功能和主动脉顺应 性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和 改善心功能等作用中发挥协同效应。 （二）硝酸酯的药代动力学特点 目前临床常用的硝酸酯包括： 短效的硝酸甘油 （Nitroglycerin ， NTG ）和长效的硝酸异山梨酯 （Isosorbide dinitrate ，ISDN ）以及 5-单硝酸异山梨酯 （Isosorbide 5-mononitrate ，ISMN ）等，短效制剂主要用于 终止缺血发作，而长效制剂则主要用于预防缺血发生，其药 代动力学特点区别显著。 1. 硝酸甘油 硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔粘膜、胃肠道和皮 肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂 型。舌下含服该药吸收迅速完全，生物利用度可达 80 ％，约 2-3 分钟起效， 5 分钟达最大效应，作用持续 20-30 分钟，半 衰期仅数分钟。若口服给药，肝脏的首关清除效应强烈，生 物利用度不足 10 ％。硝酸甘油在肝脏迅速代谢为几乎无活性 的两个中间产物 1,2-二硝酸甘油和 1,3-二硝酸甘油经肾脏排 出，血液透析清除率低。 硝酸甘油含片性质不稳定，有效期约 3 个月，需避光保存于 密闭的棕色小玻璃瓶中，每三个月更换一瓶新药。如舌下粘 膜明显干燥需用水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽 可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者， 可在大便或用力劳动前 5-10 分钟预防性含服。 硝酸甘油注射液须用 5 ％的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混 匀后静脉滴注， 不得直接静脉注射， 且不能与其它药物混合。 由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药 物浓度损失达 40 ％-50 ％，因而应选用玻璃瓶或其它非吸附 型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。静脉给药时须 同时避光。静脉滴注硝酸甘油