医疗卫生监督信息卡.docxVIP

（二十八）医疗被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□口□□口 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□口 、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□口□□口 执业（助理）医师数□口□口 乡村医生数口□□口 注册护士数口□□口 药 师（士）数口□□口 医技人员数口□□口 床位数□口□口 牙椅数□口□口 服务对象：内部口 社会口 是否开展临床用血：是口 否口 医院口 妇幼保健院、□诊所（学校医务室）□ 医院口 妇幼保健院、 □ 诊所（学校医务室）□ 专科疾病防治机构口 中心、安宁疗护中心口 三、机构级别 妇幼保健计划生育服务中心口 社区卫生服务机构口 卫生院□疗养院口 门诊部 村卫生室（所）口 急救中心（站）口 临床检验中心口 护理院（站）口 医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析 其他口 三级口 二级口 一级口 未定级□ 四、 经营性质 营利性口 非营利性口 五、 执业许可情况 医疗机构执业许可证号： 2?新发口变更口延续口注销口 日期：□□口□年□□月□□日 有效期截止□□口□年□□月□□日 中医备案口 4 .诊疗科目： 下一校验日期：□□口□年□□月□□日 行政许可机关： 六、经营状况 正常口 2 .关闭口 报告单位： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期： 填报说明： 1?本卡由各级卫生计生监督机构填报。 2?本卡报告范围为辖区内取得《医疗机构执业许可证》等合法资质的医疗机构。 3?本卡为实时报告，应在许可后 5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后 5 个工作日内进行补充或修正填报。 （二十九）医疗监督检查信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□口□□口 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□口 一、 基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、 单位类别 医院口 妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心口社区卫生服务机构口 卫生院□疗养院口 门诊部 医院口 妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心口 社区卫生服务机构口 卫生院□疗养院口 门诊部 诊所（学校医务室）□村卫生室（所）口 急救中心（站）口 临床检验中心口专科疾病防治机构口 中心、安宁疗护中心口 三、监督检查形式护理院（站）口其他口医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析日常监督口 专项监督口四、监督检查内容医疗机构资质管理（1 诊所（学校医务室）□ 村卫生室（所）口 急救中心（站）口 临床检验中心口 专科疾病防治机构口 中心、安宁疗护中心口 三、监督检查形式 护理院（站）口 其他口 医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析 日常监督口 专项监督口 四、监督检查内容 医疗机构资质管理 （1） 执业许可证管理符合要求 □ （2） 人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求 □ （3） 医疗机构诊疗活动管理符合要求 □ （4 ）健康体检管理符合要求 □ 医务人员管理 （1）医师管理符合要求 □ （2 ）外国医师管理符合要求 □ （3）香港、澳门特别行政区医师管理符合要求 □ （4 ）台湾医师管理符合要求 □ （5 ）乡村医生管理符合要求 □ （6）护士管理符合要求 （7 ）医技人员管理符合要求 □ 药品和医疗器械管理 （1）麻醉药品和精神药品管理符合要求 □ 是口 否口 未检查 是口 否口 未检查 是口 否口 未检查 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项 是口 否口 未检查口 合理缺项口 (2 )抗菌药物管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ (3 )医疗器械管理符合要求 是口 否口 未检查 □ 4.医疗技术管理 (1)禁止临床应用技术管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ (2)限制临床应用技术管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ (3 )医疗美容管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ (4)临床基因扩增管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ (5 )干细胞临床研究管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ (6 )临床研究管理符合要求 是口 否口 未检查口 合理缺项 □ 5.医疗文书管理