医院“三甲”评审基本知识.docx

Xxx医院 Xxx医院 文档序号：XXYY-ZWK0O1 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 “三甲”评审基本 知识 编制科室： 知丁 日期: “三甲”评审基本知识 （一） 等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质 量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业 技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、 专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经 济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 （一）我院迎评工作方针 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”十 六字工作方针和“六重、三不”原则（重服务、重管理、重 质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不 弄虚作假），围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等关键 要素，通过科学、系统、规范、深入的自查整改工作，确保 医院以优异成绩顺利通过三级甲等综合医院评审，促进医院 科学、快速、健康发展，为建设引领区域内技术、服务管理 水平，成为百姓信赖的首选医院奠定更加坚实的基础。 （二） 等级医院评审的目的和意义 、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合 实力。 、患者层面：保障患者医疗安全、保障优质服务、保障 患者权益。 、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作不境、提高 人员素质。 （三）医院评审遵循 PDCA循环原理 要学会运用PDCA质量管理方法，树立持续改进的理念。要牢 记P— D— C— A即：计划一执行一检查一整改， 实现螺旋上升 的管理要求，每个循环解决一个问题，余下的问题下一个循 环再解决，持续改进。凡事都应有 P:计划、制度、流程D: 培训、执行C:监管、反馈A:整改、持续改进。 （四）评审标准实施细则各章节主要内容 早节 项目 主要内容 医院的公 益性 医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急 管理；临床教学；医学科研。 —- 医院服务 预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、 转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理； 就诊环境。 三 患者安全 查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手术核 杳；手卫生；安全用药；危急值报告；防跌床坠 床；防止压疮；妥善处理不良事件；患者参与安 全管理。 四 医疗质量 和医疗安 全管理 管理组织；质量安全改进；诊疗技术；临床路径 与病种；住院诊疗；手术；麻醉；急诊；重症医 学；感染性疾病；中医；康复；疼痛；精神；药 事；检验；病理；影像；输血；感染管理；介入； 血液净化；营养；医用氧舱；放疗；其他特殊诊 疗；病历。  五 护理管理 组织体系；人力资源；护理质量；护理安全；特 殊护理。 、4 八 医院管理 依法执业；医疗设备； 务；后勤；医德医风。 功能任务；人力资源；财 七 监测指标 住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药 物；医院感染控制。 （五）评审标准各条款的性质结果 A级 B级 C级 D级 E级 结果 优秀 良好 合格 不合格 不适用 程度 有持续改 进，成效良 好 有监管，有 结果 有机制 且能有 效执行 仅有制度、 规章或流 程 条款 描述 PDCA PDC PD 仅P或全无 （六）第一至六章评审结果判定标准 项目 第 1---6 章基本标准 其中，48项核心条款 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 三级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 三级乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% （七） 把握迎评工作中的两个要点： 写你要做的、做你所写的、记你所做的、说你所获的。 要做到两个凡事： ⑴凡事都应有P:计划、制度、流 程D:培训、执行 C:监管、反馈 A:整改、持续改进。 ⑵ 凡事都应有：清晰的思路、科学合理的分工、明确的责任人 和监管人、全体员工的积极参与、充分详实的资料准备、客 观现实的自我评价、良好的协作和协调机制。 （八） 获取等级医院评审信息的渠道 、《综合医院等级评审标准细则》 （指标详解）已挂网， 各项评建任务将会通过各科室科主任、护士长及联络员邮箱 或医院评审办邮箱公布，请各部门联络员及时登录并查收邮 件。 、建立联络员通讯录，定期召开联络员会议。 3、请关注医院评审办邮箱、医院网站、短信平台的各类 信息、通知、制度、标准、表格下载。 、对等级医院评审有关问题可随时询问医院相关职能 部门或评建办工作人员。评建办公室 :xxxxxx;电话xxxxxx。 知丁