危重患者书写内涵质量.pptxVIP

护理文件书写 内涵质量 ;内涵是一种抽象的感觉，不是广义的，是局限在某一特定人对待某一人或某一事的看法、认知、感觉。它不是表面上的东西，而是内在的，隐藏在事物深处，需要探索、挖掘才可以看到;前言…本次培训的目的 ;前言…本次培训的目的 ;目 录;2010年原卫生部发布的最新病历书写基本规范，需要拿出时间耐心阅读！ 病历书写是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得资料，并进行归纳、分析、整理形成活动记录的行为 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写过程中出现错字，用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人签名不得采用刮、粘、涂等—思考杜撰病历—巡视;计算机打印的病历、应符合病历保存的要求 （按照规定内容录入并及时打印由相应的医务人员手写签名或电子签章--修改痕迹) 护理文件书写应按照规定内容书写，并由相应护理人员签全名；实习、试用期护士书写的病历，由注册护士审阅、修改并签名；进修护士由接收单位根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 上级有审查修改下级人员书写病历的责任;有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺