老年人健康状况分析报告-参考模板个体.doc

老年人健康状况分析报告模板（个体） 一、健康史 1.服务对象为高血压、糖尿病患者； 2.体检表； xx基本公共卫生服务项目健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体 检 日 期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 医 师 签 名 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他