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大学附属儿科医院进修人员申请及资格审查表 填表日期：　　年　　月　　日 姓　　名 性别 出生年月 最高学历 行政职务 职称 政治面貌 婚姻状况 邮箱 邮编 住宿情况 需 不住宿 参加工作时间 联系电话 （区号） 单位电话： 个人手机： 工作单位名称 医院等级 所在单位详细通讯地址 所在单位 进修管理部门电话 身份证号码 微机汉字录入速度 何时、何地受过何种专业训练 目前从事的专业及工作年限 进修科目 进修期限 学历证书编码 发证日期 学位证书编码 发证日期 医师（护士）资格证书编码 发证日期 医师（护士）执业证书编码 发证日期 主 要 学 历 及 工 作 简 历 何年何月－何年何月 在何学校/名称、何部门 职称、职务 备注 证书审核 （接受单位填写） 类型 复印是否完整 证书真实性检查 相关管理部门审核 身份证 □完整 □缺项 □无异常 □待查 □伪造 学历证、学位 □完整 □缺项 □无异常 □待查 □伪造 医师（护士）资格证 □完整 □缺项 □无异常 □待查 □伪造 医师（护士）执业证 □完整 □缺项 □无异常 □待查 □伪造 申请人所在单位 的情况 儿科病床数 儿科医师人数 专科病床数 (拟申请进修的专业) 专科医师人数(拟申请进修的专业) 儿科门诊量(人次/日) 专科门诊量(人次/日) 申请人在拟进修 专业方面的工作基础 进修目标 （主要进修内容） 申请人签名： （签章） 填表日期： 年 月 日 选送单位医务部门意见 政治思想及医德医风表现： 业务能力： 所在单位医务部门负责人签名： （公章） 年 月 日 选送单位意见 该同志符合本表“说明”第1项中的进修基本条件，同意该同志进修 专业 年 。 该同志所报材料若不属实，我单位愿承担一切后果和全部责任。 负责人签名： （公章）　　年　　月　　日 拟进修科室意见（培训单位填写） 负责人签名： （公章）　　年　　月　　日 医务部意见 （培训单位填写） 负责人签名： （公章）　　年　　月　　日 人事部意见 （培训单位填写） 负责人签名： （公章）　　年　　月　　日 教育培训部意见（培训单位填写） 负责人签名： （公章）　　年　　月　　日 教育培训部制表 附件： 说 明 1.进修申请者必须符合以下基本条件： （1）政治合格(无违纪记录和违法倾向,不练习法轮功)，职业道德良好,身体健康. （2）进修人员所在单位，应是区县级医院（含）以上 （3）临床医疗进修人员应具有大学本科以上（含本科）学历，具有拟进修专业3年以上工作经历 （4）医技科室进修人员应具有大专(含大专)以上学历,具有拟进修专业3年以上工作经历. （5）护理进修人员应具有大专（含大专）及以上学历毕，具有拟进修专业2年以上工作经历. （6）临床医师必须具备《执业医师资格证书》、《执业医师执业证书即注册证书》，临床护士必须具备护士执业证书（注册），技术人员须具备相应上岗资格证书。 （7）年龄在50周岁以下，具有基本的微机操作技能 2.有效申请包括： （1）进修生资格审查表1份（A4纸张，可在网上下载，网址：http://**************） （2）附件1套：最高学历《毕业证》和学位证、 有效身份证件（正反面）、《执业医师资格证书》、《执业医师执业证书》、护士执业证书（注册）、上岗资格证书（医技人员）、本人职称有效证件复印件（A4纸张）各1份。 表格填写不得缺项，附件不得缺少，否则申请无效。 3.每年2次定期集中招收进修生，时间安排如下： 审查录取时间 报到时间 岗前培训时间 进入科室时间 第一批 7月中旬 8月下旬 8月下旬 8月30日 第二批 1月中旬 2月下旬 2月下旬 2月28日 4.进修申请受理部门：教育培训部 （邮编：201102 电话：***-********）