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非计划性拔管风险评估表 科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间： 评估时间 项目 评估内容 分值 年龄 ①≥70岁②＜5岁 1 非高危导管（Ⅱ类导管） 导尿管 2 鼻肠管 2 盆/腹引流管 2 胃肠减压管 2 深静脉置管 2 PICC 2 造瘘管 2 专科非高危导管 2 高危导管 （Ⅰ类导管 气管插管/切开 3 脑室引流管 3 心包引流管 3 T管引流管 3 动静脉插管 3 专科高危导管 5 意识 状态 烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍 5 管路 刀口 粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多 2 评估总分 评估人签字 干预措施及效果评价 风险分级 干预措施 无风险或低风险 ＜6分 标准预防性干预措施 1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性 2.每班观察导管位置、深度及固定情况 3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞 4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录 5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况 6.导管标识是否规范 7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等 8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况 高风险 ≥6分 预防性干预措施 1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施 2.在床头牌做明显标记 3.实行床头接交班 4.每小时巡视 1 次 5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束 6.注意观察约束部位皮肤情况 预防护理措施 （一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预 防非计划性拔管警示标识。 （二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利； 患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性 下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。 （三）导管标识：建议高 危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患 者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识 贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端 5～10cm 处，如标 识出现污染或破损，应及时更换。 （四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒 目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。 （六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓 相关内容并配合。 （七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案, 达到理想的镇静水平。 效果评价 评估情况： □符合 □不符合 预防措施： □落实 □未落实 结 果： □发生 □未发生 护士长签字： 日期： 效果评价 评估情况： □符合 □不符合 预防措施： □落实 □未落实 结 果： □发生 □未发生 护士长签字： 日期： 注：护士长应每周进行效果评价一次。