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压疮危险因素评估表及难免压疮申报表 科室：???? 床号：???? 姓名：????? 性别：?? 年龄：?? 住院号： 诊断：?????????????????????????? 申报人： 危险因素评估 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 （ ）完全受限 （ ）非常受限 （ ）轻度受限 （ ）未受限 潮湿 （ ）持续潮湿 （ ）潮湿 （ ）有时潮湿 （ ）很少潮湿 活动力 （ ）限制卧床 （ ）可以坐椅子 （ ）偶尔行走 （ ）经常行走 移动力 （ ）完全无法移动 （ ）严重受限 （ ）轻度受限 （ ）未受限 营养 （ ）非常差 （ ）可能不足 （ ）足够 （ ）非常好 摩擦力和剪切力 （ ）有问题 （ ）可潜在问题 （ ）无明显问题 （ ）无问题 评分标准: 最高23分，最低6分，轻度危险15-18分，中度危险13-14分，高度危险10-12分，9分以下为极度危险 得分： 评估者： 上报时间： 责任护士签名： 护士长签名： 评估后采取的护理措施： （ ）根据病情定时翻身，坐位时每1小时更换体位，卧位时每3小时更换体位，并加强交接班。 （ ） 翻身变换体位时避免拖、拉、拽。卧位时，身体倾斜保持成30°角，如床头抬高﹤30°，必须借助膝枕位或适当抬高床位把病人尾部的剪切力降至最低。 （ ） 保持床单元的整洁及皮肤的清洁干燥，保护受压部位皮肤的正常生理功能。 （ ） 合理使用减压物品：充气床垫、水垫、海绵垫等。不使用“圈状”用具减压。 （ ） 加强营养，给予高蛋白、高热量饮食。 （ ） 护士与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让其了解护理与压疮的的关系，以及压疮发生、发展和治疗的一般知识，让病人与家属积极参与自我护理。 （ ） 受压部位出现轻度发红时，减轻或解除压力即可，禁止按摩，以免加重局部组织损伤，使之进一步恶化。 其他： 申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否： 1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)造成强迫体位的原因：①昏迷(是□ 否□)②肝功能衰竭(是□ 否□)③心力衰竭(是□ 否□)④呼吸衰竭(是□ 否□)⑤偏瘫(是□ 否□)⑥高位截瘫(是□ 否□)⑦骨盆骨折(是□ 否□)⑧生命体征不稳定(是□ 否□)其他： 2 可选择条件①高龄(≥70岁) (是□ 否□)②清蛋白 30g/ L(是□ 否□)③极度消瘦(是□ 否□)④高度水肿(是□ 否□)⑤大小便失禁(是□ 否□)其他： 申报理由：符合难免压疮申报的必备条件(???? ??????),符合可选择条件（?? ??????） 皮肤情况有无告知家属： 家属签字： 申报日期：???????????????????????????????? 护士长签名： 上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件(是□ 否□), 符合可选择条件中的第 条,请务必做好护理。 主管部门签名：?????????????????????? 日期： 压疮转归情况：发生压疮(是□ 否□) 压疮发生时间, 部位, 大小, 程度 备注：填写时一式两份，一份交护理部，一份科室保存