二中医首次护理记录.docxVIP

首次护理记录 科室 姓名 床号 性别 年龄 住院号 入院（转入）日期： 年 月 日 时间: 入院（转入）诊断：西医 ： 中医: 辩证: 舌象：（1）舌质：淡红 淡白 红绛 紫暗 其他 （2）舌苔：薄白 薄黄 黄厚 燥裂 腐 腻 其他 脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他 入院（转入）方式：步行 扶行 抱入 轮椅 平车 主诉： 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 神志：有神 倦怠 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷 其他 过敏史：无 有 皮肤：正常 黄染 苍白 紫绀 潮红 疖肿 皮疹 溃烂 压疮：部位 面积 程度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 生活习惯：饮食：正常 纳差 纳呆 恶心 呕吐 多饮易饥 饥不择食 饥不欲食 留置胃管 禁食 其他 睡眠：正常 难入寐 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒 辅助用药 大便：正常 便秘 秘结 柏油便 便溏 泄泻 失禁 造瘘口 其他 小便：正常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘 血尿 浑浊 其他 心理状态：平和 开朗 易怒 忧郁 忧虑 恐惧 内向 其他 护理安全评分：压疮风险评估： 跌倒坠床风险评估： 导管滑脱风险评估： 护理级别：特级 一级护理 二级护理 三级护理 入院（转入）宣教：常规指导：住院环境 住院制度 饮食 起居 用药 情志 功能锻炼 辩证施护：饮食： 用药： 起居： 情志： 功能锻炼: 护士签名 患者（家属）签名或手印 出院（转出）护理记录 出院（转出）日期： 年 月 日 时间 出院（转出）指导：常规指导：饮食 起居 用药 情志 功能锻炼 随访 特殊指导: 护士签名： 患者（家属）签名或手印