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护理个案--林进容 护理个案 姓名：钟其祥 性别：男 年龄：66岁 床号：12床 ID：1975049入院日期：2021年7月16日18时51分 病史介绍： 主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，再发伴发热4天 现病史：患者缘于2年前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，以夜间及晨起时显著，咳嗽为阵发性单声咳，痰液呈白色粘稠样，无盗汗、咯血、胸痛、心悸等不适，症状反复发作，一直未规律治疗。 4天前患者再次受凉后出现上述症状，痰液呈黄白色粘痰，间中痰中带血，同时伴发热，全天体温波动在39―40℃之间，无胸闷、胸痛、气促、恶心、呕吐等不适，由家人送至英德市人民医院住院治疗，当时血压测不出，胸片提示“慢支肺气肿，双肺感染，右上肺大量渗出，部分呈团片状”，入院后予血管活性药物维持血压、抗感染、化痰、抗炎等治疗后病情无改善，现转至重症医学科治疗，后复查胸片示“右肺渗出增多”，予插管接呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，加强抗感染治疗，今由我院出车接回。 既往史：平素身体健康；否认急性传染病史；无输血史，无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史不详。 初步诊断：1、肺部感染：感染性休克 2、多器官功能障碍综合征 3、慢性阻塞性肺病 辅助检查：CT检查：1、两肺多发病灶伴右肺部分肺实变，考虑感染；肺气肿；冠状动脉及主动脉管壁多发钙化斑；2、胆囊泥沙样结石；双肾多发囊肿；3、前列腺钙化灶，盆腔少量积液。 血常规检查：血小板计数：4G/L；生化：钠 150.5mmol/L、氯 108.5mmol/L、尿素 23.4mmol/L、肌酐 199μmmol/L、白蛋白 25.6g/L、丙氨酸氨基转移酶 151IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶 472IU/L；降钙素原200.00μg/L；血沉62mm/h;凝血功能：凝血酶原时间 19.4s、国际标准化比值 1.69部分凝血活酶时间47.6s、纤维蛋白原 5.62g/L、D-二聚体5.67mg/L。 诊疗过程：入科后予以留置PICCO导管监测血流动力学情况，同时予持续血管活性药物泵入维持血压，并加强抗感染、抑酸、利尿、护肝、抗氧化、纠正低蛋白血症、维持内环境稳定等治疗。但患者病情 仍呈进行性加重，气管插管内可吸出大量淡血色水性痰，多次血气分析提示“代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒”，合并乳酸逐渐上升，予以调整呼吸机参数、碳酸氢钠静滴等处理，但患者循环功能进一步变差，血管活性药物持续泵入剂量增加，于2021年7月18日6时10分心率降至0次/分，血压、血氧测不出。即予胸外心脏按压、调大肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺用量，碳酸氢钠静滴等治疗后，患者血压、心跳仍无法恢复，心电示波呈一直线，瞳孔散大固定，对光反射消失。经主任宣布抢救无效，于2021年7月18日6时40分临床死亡。 由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。 护理问题： 1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 2、 低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关 3、 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 4、 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 5、 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 6、潜在并发症：消化道出血 护理措施： 一般护理：1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，使用心电血压监护仪进行监测。予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，即使告知医生。 2）护理人员应了解各种药物的作用、不良反应及注意事项。 1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 预期目标：病人躯体活动能力增强 安置舒适的体位，患肢保持功能位。 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 意识恢复后鼓励进行主动运动。 现患者四肢肌张力减弱，运动、感觉检查不配合，腱反射减弱，肢体肌力暂无明显改善 2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 保持病室空气清新，温湿度适宜。 加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 遵嘱予给药抗炎 祛痰治疗。 现患者咳痰色黄，两肺呼吸活动度对侧，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿罗音。 3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 妥善固定留置鼻饲管