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2019宫颈癌微创手术的中国专家共识 宫颈癌微创手术与传统的宫颈癌根治术相比，具有创伤小、出血量少、术 后感染率低等优点，且既往回顾性研究表明两种术式的复发率和死亡率无 明显差异。然而，2018年发表的两项独立研究的高级别循证医学证据显 示，早期宫颈癌患者施行开腹手术组的预后显著优于施行微创手术组，引 起了学界的震动和争议。为此，中华医学会妇科肿瘤学分会组织中国妇科 肿瘤专家进行讨论,就目前宫颈癌微创手术存在的问题和解决方案提出共 识。 1关于宫颈癌手术的发展 经腹宫颈癌根治术迄今已有120余年的历史，手术方式已十分成熟。20 世纪50年代,宫颈癌根治术被引入中国，经历代中国妇科专家的不断改 进，以Wertheim手术为基｛出,汲取冈林氏、Meigs等术式的优点，逐步 形成了我国宫颈癌根治术和盆腔淋巴结切除术式。 宫颈癌微创手术包括腹腔镜下和人工智能辅助（以下简称机器人）的腹 腔镜下宫颈癌根治术。相比开腹手术,其发展历史较短。1989年，国外 报道了世界上第1例腹腔镜下全子宫切除术［1］,嗣后，腹腔镜手术在妇科 领域逐渐晋及。1992年和2006年，国外分别报道了首例腹腔镜下［2］和 达芬奇外科手术系统辅助的腹腔镜下宫颈癌根治术［3］。2001年，我国实 施了首例腹腔镜下宫颈癌根治术,近几年来机器人辅助的腹腔镜下宫颈癌 根治术逐渐开展。与传统的开腹宫颈癌根治术相比，宫颈癌微创手术有着 独特的优点，如腹壁创伤小、疼痛轻、视野清晰、出血量少、对肠道干扰 少、术后感染率低等。这些优点使得宫颈癌微创手术在较短时间内被医生 和患者广泛接受。2014年，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Net work , NCCN )指南推荐腹腔镜入路施行 宫颈癌根治术。在中国，无论是腹腔镜下还是机器人辅助的腹腔镜下宫颈 癌根治术都在迅速发展，手术数量上甚至已超过传统的开腹宫颈癌根治 术。 2关于宫颈癌微创手术的研究 开展宫颈癌微创手术的近30年间，国内外陆续发表了有关微创手术的回 顾性观察硏究、开腹手术和微创手术的回顾性对照硏究和荟萃分析等 [4-6]o研究结果均表明，腹腔镜下宫颈癌根治术与传统的开腹宫颈癌根治 术相比，两种术式的复发率和死亡率均无明显差异，而腹腔镜手术住院时 间更短，出血量和并发症更少。然而，回顾性硏究存在病例不匹配的偏倚, 因为在临床实践中，手术医生会选择分期较早、宫颈病灶较小的病例实施 微创手术,而对较困难的病例则选择开腹手术。因此，开展前瞻性随机对 照临床研究，以更客观准确地比较两种术式的肿瘤治疗结局十分必要。 2018年11月，《新英格兰医学杂志》同期刊登了两篇关于比较开腹和微 创宫颈癌根治术的硏究报道。一项是多中心、前瞻性、随机对照临床试验 (LACC ) ［7］,另一项是回顾性的流行病学硏究［8］。这两项硏究比较了早 期宫颈癌患者实施开腹和微创手术后的复发和生存结果，发现开腹手术组 患者的预后显著优于微创手术组。由于其硏究结果与既往发表的回顾性研 究结果不同，在国际上引起了很大的震动和争议。 LACC研究是一项由美国MD安德森癌症中心牵头的国际多中心临床试 验，全球共有33家医疗机构参与冲国有3家医院参与。入组时间为2008 年6月至2017年6月，共入组631例早期宫颈癌患者,患者被随机分配 至微创手术组(包括腹腔镜手术和机器人辅助的腹腔镜手术)或开腹手术 组，两组患者术前肿瘤情况^术后辅助治疗情况均衡。硏究期间因独立评 估委员会发现微创手术组患者的肿瘤复发率显著高于开腹手术组而提前 终止了研究。该硏究结果发现,微创手术组患者4.5年无病生存率和3年 总生存率均显著低于开腹手术组(86% : 96.5% , 93.8% : 99.0% )。 另一项研究［8］由美国哈佛医学院联合哥伦比亚大学和美国西北大学开展， 统计了美国国家癌症数据库(National Cancer Database , NCDB )和美 国国立癌症硏究所监测、流行病学和结果数据库(Surveillance Epidemiology and End Results , SEER )的早期宫颈癌病例,重点分析 了微创手术与开腹手术患者的长期生存情况。结果发现，接受微创手术的 患者中有更多的白色人种、拥有私人保险者和经济地位较高的女性,她们 的宫颈肿瘤相对较小、期别更低，但在45个月的中位随访期间，接受微 创手术的患者4年死亡率为9.1% ,而接受开腹手术的患者4年死亡率为 5.3% ( HR 二 1.65 , 95%CI : 1.22 ~ 2.22 )。并且发现，从 2006 年开始 采用微创手术后的4年间，宫颈癌患者相对生存率每年下降0.8%。 3中国妇科肿瘤专家关于宫颈癌微创手术的观点 《新英格兰医学杂