河北省放射诊疗许可校验申请表.docxVIP

河北省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 河北省卫生和计划生育委员会制 ? ? PAGE #? -7 -7 - 填写说明 一.医疗机构应当在申请表上逐页加盖医疗机构公章。 二 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三.表中“法定代表人（负责人）”,法人医疗机构是指法定代表 人姓名；非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。 、凡文字后有口者,应当选择与申请内容相符的方框中打7 o 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA ）和电压 （kV ）.加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按廬有关标准确定,工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量雹“最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。 对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大 使用量。 射诊疗许可校验申请表  X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 乳腺X射曝像细口 CR影像诊断口 普通x射线机影像诊断匚 DR影像诊断口 牙科x射裁像诊断口 其它X射线影像诊断口 提 交 资 料 1、 《放射诊疗许可证》正、副本原件 □ 2、 《河北省放射诊疗许可校验申请表》 口 3、 放射诊疗人员清单及变动情况 □ 4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件） 口 5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告 口 6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检舸瞰育培训情况 □ 7、 放射事件发生与处理情况 □ 卫生许可经办人授权委托书 □ 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所  非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 用途 物理状态 最大等效年 操作量(Bq) 最大等效日 操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □() 乙级 □() 丙级 □() 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源 所在  含 密 封 源 装 置 核素 名称 活度 (Bq) 活度测量 日期 场所 核 医 学 操 作 设 备 装置名称 型号 生产厂家 产地 所在场所