研究计划书研究背景及立项依据近年来消化道肿瘤和妇科肿瘤.pdfVIP

研究计划书 （一）研究背景及立项依据 近年来消化道肿瘤和妇科肿瘤发病率逐年增多，外科手 术仍是主要治疗方法。临床多项回顾性分析发现，术后急性 疼痛程度影响患者愈后。当 NRS（疼痛数字评分， numerical rating scale , NRS）3 患者术后并发症显著增多，因此近 年来对术后疼痛的管理成为围术期医学关注重点，也是优化 加速术后康复（ enhanced recovery after surgery ， ERAS） 关键环节 [1] 。近年来对术后镇痛的认识加强，但是仍然有 近 70%的患者经受中到重度的术后疼痛，这不仅影响患者胃 肠道功能恢复和早期运动功能恢复，更有大量研究提示术后 疼痛降低患者免疫功能，增加恶性肿瘤患者复发和转移发生 率，并且基础和临床回顾性分析显示术后疼痛增加患者住院 期间的并发症 [2, 3] 。因此，优化术后镇痛方式成为临床围 术期亟待解决问题。在此背景下，本研究通过腹部神经区域 阻滞方法和药物选择的比较性研究探讨对腹部肿瘤患者术 后最佳镇痛方法及早中期并发症的影响。 临床常用的术后镇痛方式包括全身给药，区域麻醉技术以 及两者的结合。其中药物方面，阿片类药物使用频率最高， 包括吗啡、芬太尼类等，通过激动μ受体，产生镇痛效应的 同时常引起肠蠕动减慢、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼 吸抑制、循环抑制等诸多不良反应。离体实验提示阿片类药 物可通过作用于免疫细胞表面的μ受体直接调控免疫系统， 抑制 NK细胞活性且促进血管生成，促使肿瘤复发转移。动 物实验提示阿片类药物静脉全身给药比鞘内注射增加术后 恶性肿瘤的转移和死亡率 [4, 5] 。这些研究结果给肿瘤患者 应用阿片类药物镇痛带来很大的顾虑，而神经阻滞技术不仅 可以减少全身阿片类药物用量及相关不良反应，而且直接阻 断初级神经伤害性刺激传入，更有效抑制应激诱发的免疫功 能抑制而有利于肿瘤患者愈后。区域镇痛技术包括神经丛阻 滞、硬膜外阻滞、鞘内注射、区域神经丛阻滞等，这些技术 在骨科患者中已经有广泛应用效果确切 [6] 。但在腹部手术 中由于椎管内阻滞并发症较多，近 70%的腹部手术患者仍使 用使用静脉全身镇痛，阿片类药物用量较大。 随着超声技术的开展， 腹横筋膜平面阻滞 （Transversusabdominis plane block, TAP) 逐渐被大家所 熟知 ，其最早于 2001 年由 Rafi 报道，最近十年来在欧美国 家已被常规运用于各种腹部 手术围术期，其良好的镇痛 效果被越来越多的研究证 实。但国内麻醉科超声使用 较晚，靠神经刺激仪或盲穿 不仅成功率低而且风险较 大，因此超声引导下 TAP技 术的使用局限。腹横筋膜平 面是腹内斜肌和腹横肌之间的一个潜在性腔隙，上起腹部肋 缘，下至腹股沟，通过超声引导将局部麻醉药准确地注入到 该平面，阻滞脊神经后支产生 T7-L1 腹部平面阻滞，该平面 血管分布少，出血及局麻药中毒机率低，在超声辅助下可视 化操作更加安全可靠。 Bava 等对下腹部手术研究提示连续腹 横筋膜神经阻滞镇痛技术可