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眼科门诊病历 NO. 眼科门诊病历 就诊日期： 医保：职工□ 居民□ 其他 姓名 性别 年龄 联系电话 住址 主诉 现病史 既往史 无□高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 关节炎□ 屈光不正□ 眼部手术史□ 其他 过敏史 无□ 青霉素□ 头孢类□ 磺胺类□ 其他 家族史 无□ 青光眼□ 糖尿病□ 高血压 □ 其他 专 科 检 查 检查项目 右（OD） 左（OS） 检查人 裸眼视力 远： 近： 远： 近： 戴镜视力 远： 远： 眼 压 mmHg （正常10-21mmHg） mmHg(正常10-21mmHg) 映光法 ° 到位 □ 运动 33cm 三棱镜 △ 不到位□ 眼位 ° 映光法 过强□ 集合 6m 三棱镜 △ 不足□ 眼前节检 查 眼底检查 散瞳 托吡卡胺□ 复方托吡卡胺□ 阿托品□ 赛飞杰□ 其他□ 右□ 左□ 双□ 1 / 7 眼科门诊病历 检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。散瞳前，患者需先测眼压。有青光 眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约 6 小时后 温馨提示 恢复正常。3、散瞳后 6 小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家 属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。 其 他 检 查 黄斑光学相干断层扫 眼科超声生物 眼底荧光血管造影 吲哚菁绿造影 眼底照相 描（OCT） （UBM） （FFA） （ICGA） 右 □ 左 □ 双□ 右□ 左□ 双□ 右□ 左 □ 双□ 右□ 左 □双□ 右□ 左 □ 双□ 前节光学相干断层扫 视神经光学相干 YAG 前节激光 睑板腺照相 描（OCT） 断层扫描（OCT） 脑干反应测听□ 右 □ 左 □ 双□ 右□ 左□ 双□ 右□ 左 □ 双□ 右□ 左 □双□ 角膜内皮镜 眼B 超 眼前节照相 眼科光学生物测 视野