三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款.docx

序 序 号 章 节 1 2 小： 章 小： 核心条款 内容 1. 3. 1 将对口支 援县 医院和乡镇卫 生院 （以 下简称受 援医院） 和支 援社 区卫生效劳匸作 纳 入院长目标责任制 与医院年度丄作方 案， 有实施方案， 专人负 责。（★） 1. 4. 2. 1建立健 全医 院应急管理组 织和应 急指挥系 统 . 负责医院 应急 管理工作。（★） 三甲综合医院评审标准及实施细那么 48 项核心条款 级 评审要点 别 达标 与 否 问題 整改措施 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理 . 有方案和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 C 3.针对受援医院的需求 . 制订重点扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择 2? 3 个重点 . 实施系 统的技术描导、人才培养及 管理帮扶。 4? 参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。 主管部门加强对口支援工作监督管理 . 尤其是医院管理 . 学科建设 . 医疗质量与平安等方面，定期对受 援情况进行实地检査总结 . B 提高帮扶效果。 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。原來受援医院是二级甲等医院的，通过 帮扶 . 其重点专科建设取 A 得显著成效。 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应急抬挥系统 . 院长是医院应急管理的第一责任人。 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。 C 4? 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理 . 职责明确。 7.相关人员知晓木部门 . 木岗位的履职要求。 1.有院内、外和院内各部门 . 各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和信息发布相关制度。 B 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰 . 跨度合理，覆盖应急反响的幹个方面，确保应急行动的协调和高 效，能够得到后勤系统和 医学装备部门的支持。 1.有应急演练或应急实践总结分析 . 对应急指挥系统的效能进行评价，持续改良应急管理工作。 A 2.有新闻发言人制度 ?根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 3 1. 4. 3? 1 开展灾 C 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序 ?明确应对的重点。 ?1 托 ?1 托 2? 3. 2. 1加强急 诊检 5 章 吿脆弱性分析， 明 确医 有灾書脆弱性分析报告 . 对突发爭件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院 应急管理的措施。 B 院需要应对的 主要突发 爭件及应 对策略。（★） A 定期进行灾害脆弱性分析 . 对应对的重点进行凋整，对相应预案进行修订 ?并开展再培训与教育。 1.根据灾吿脆弱性分析的结果制订各种专项预案 . 明确应对不同突发公共爭件的标准操作程序。 1. 4? 3? 2 编制各 类应急预案。（★） 2.制订医院应对幹类突发爭件的总体预案和部门预案 ?明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人 C 行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关匸作预案 . 配备充分的应急处理资源 . 包括人员、应急物资、应急通讯工具 员的职责以及应急反响 等。 B 编制医院应急预案于 ?册，方便职匸随时査阅，各部门各级各类人员知晓木部门和木岗位相关职责与流程。 A 定期并及时修订总体侦案和专项预案 . 持续完善。 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作 . 有效分流非急危重症患者。 2.落实首诊负责制 . 急危重症患者实行“先抢救、后付费 c C 3?落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4? 建立急危重症患者抢救协作协调机制 . 保障患者优先收住入院 . 制定急诊科与 120 急救中心、基层医 疗机构急诊患者转接流 诊、分诊，落 实首诊负 程，保障患者得到连贯抢救治