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南京市基本医疗保险外伤（中毒）原因承诺及申报表
姓 名 性别 年龄
身份证号码 社保个人编号
工作单位
家庭住址
口城镇职工医疗保险
险种 口城乡居民医疗保险 联系电话
口农民工大病医疗保险
收治医院
□门诊 费用合计
□住院 费用合计
申报费用
有无第三方支付（或赔 有 金额：
偿） 无
受伤及就医
详细经过描
述（可附
页）
我承诺以上受伤情况详尽、属实，并授权南京市社会保险管理中心及 其
合作单位（部门）对受伤情况开展相应调查，若为虚假陈述或者提供虚 假证
明，我愿意根据《中华人民共和国刑法》 、《社会保险法》等有关规定， 承担
一切法律法规责任。此承诺授权书的影印本同样有效。
参保人或代
办人授权及
承诺
参保人本人签字： 日期：
代办人签字 与患者关系
身份证号码 联系电话
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