病历质量评分表.docxVIP

湖北省医疗机构病历质量考核评分标准 2010) 湖北省卫生厅 二O—O年六月 PAGE PAGE # 湖北省病历质量考核评分标准（2010） 患者姓名 科室 病历住院号 得分 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 得分 一、病案首页5分 得分： 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规范 首页空白 5 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项 二、出院（死亡）记录 10分 得分： 岀 院 （死 亡） 记 录 10 1.于患者岀院（死亡）24小时内完成，记录内容 包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、岀院（死亡）诊断、岀院情况、岀院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、 抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 缺出院（或死亡）记录或未在患者出 院（或死亡）后24小时内完成 10 （乙） 缺某一部分内容或记录有缺陷 1 /项 岀院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 /项 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面， 有缺陷 1-2 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规 范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗 规范要求 3 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分 析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包 括讨论日期、主持人及参加人员姓名、