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海外医疗服务委托合同协议书范本 编号：_____________海外医疗效劳托付合同甲方：________________________________________________乙方：___________________________签订日期：_______年______月______日甲方〔医疗效劳公司〕：法定代表人：乙方〔海外医疗效劳申请人〕：身份证号：鉴于：〔1〕甲、乙双方在本合同内书写的联络地址即为本合同下任何书面通知的送达地址，假设因受送达方拒收或因联络地址错误无法送达的，均根据付邮日〔以邮局邮戳为准〕视作通知方已依本合同赐予书面通知。假设任何一方联络地址变更的，应准时书面通知对方。〔2〕甲、乙双方本着自愿、公平、诚信的原那么，就乙方承受甲方供应有关自费出国海外医疗中介效劳事宜，经协商，达成如下协议，以共同遵守。第一条效劳内容1、甲方向乙方供应海外医疗前往国家的医疗机构的信息和价格并供应相应的建议，仅供乙方参考，最终由乙方打算海外医疗方案。2、乙方因自身〔缘由〕，打算申请赴〔国家〕海外医疗效劳，甲方向乙方供应涉及如下自费出国海外医疗的中介效劳：〔1〕试管婴儿〔2〕助孕〔3〕重症转诊〔4〕赴美产子〔5〕出国体检〔6〕其他3、甲方向乙方介绍申请海外医疗机构的根本状况。4、甲方告知乙方申请海外医疗所涉及收费标准和缴付手续。5、甲方代为乙方办理就医预约等效劳6、甲方指导乙方办理公证和办理护照。7、甲方告知乙方就医预约的结果。8、甲方向乙方介绍海外医疗前往国家或地区的签证政策，指导乙方进展申请签证预备，帮助乙方办理签证或入境批准文件。9、在乙方猎取签证或入境批准文件时，甲方指导乙方进展出国海外医疗的前期预备工作。10、本合同为第三方中介效劳合同，甲方在过程中担当相应效劳内容，不涉及任何医疗行为，假设有相关法律纠纷等，需与相关医疗机构协商解决。其次条甲方责任1、向乙方告知甲方的从业资格状况。2、根据中华人民共和国法律、法规和本合同商定，为乙方供应出国海外医疗中介效劳。3、对乙方供应的全部材料，包括个人隐私，均负有保密义务，除为了乙方海外医疗申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。4、依据各国使(领)馆的要求，可以由甲方负责送签证申请材料的，甲方收到乙方符合签证要求的全部签证申请材料后，在十个工作日内向相关使(领)馆递交签证申请材料。如乙方前往国家或地区的使(领)馆关于递交签证申请材料有特殊要求，按特殊要求办理。5、对乙方缴付的中介效劳费用，开具相应的收款凭证。6、在符合申请海外医疗机构退费规定的前提下，甲方应帮助乙方向申请海外医疗机构办理退费手续，所需费用由乙方担当。第三条乙方责任1、确认本合同托付事项，并按本合同商定按时向甲方缴付中介效劳费。2、协作甲方工作，实在遵从甲方的工作进程支配。3、在海外医疗申请办理过程中，如前往国家或地区的海外医疗政策、签证政策或申请海外医疗的要求发生改变，乙方应依据新的要求，准时供应补充材料。4、在海外医疗申请办理过程中，乙方应在甲方的指导下，自行将申请海外医疗等费用按时足额汇往医疗机构的帐号。5、在海外医疗申请办理过程中，如乙方前往国家或地区使(领)馆要求乙方进展面试，乙方应按使(领)馆要求,按时到使(领)馆面试。第四条缴费规定1、乙方向甲方缴付海外医疗(美国试管)中介效劳费合计为人民币〔大写〕〔￥元〕，乙方需在本合同签署之日向甲方缴付全部中介效劳费。2、乙方向甲方缴付海外医疗(美国助孕)中介效劳费费用人民币〔大写〕〔￥元〕，乙方需在本合同签署之日向甲方缴付全部中介效劳费。3、乙方向甲方缴付海外医疗(美国生子)中介效劳费费用人民币〔大写〕〔￥元〕，乙方需在本合同签署之日向甲方缴付全部中介效劳费。4、海外医疗效劳费缴费方式为现金或银行汇款，如乙方采纳银行汇款方式，甲方指定的收款账户信息如下：指定收款账号：开户行：户名：5、乙方必需自行担当在海外医疗申请办理过程中发生的其他费用〔如远程会诊、护照工本费、公证费、翻译费、体检费、签证费、银行手续费及汇费、机票款、保险费、杂费、住宿费等〕。上述费用由乙方自行向有关机构缴付，缴费标准和缴费方式以相关收费机构对乙方的要求为准。第五条退费规定1、如乙方已履行本合同中商定的义务，由于甲方缘由致使乙方的出国海外医疗目的无法实现的，甲方向乙方全额退还已缴付的中介效劳费人民币元，本合同终止。2、如发生以下情形之一，那么甲方扣除为乙方支付实际费用后，余额退还，本合同终止。〔1〕乙方被前往国使〔领〕馆拒签〔本合同第五条第4项第〔3〕一〔5〕点所述的三种状况除外〕；〔2〕在本合同有效期内，因我国或前往国家或地区海外医疗政策或签证政策的转变，