北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.docVIP

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 PAGE 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 北京市（西城区）（ 202__年）劳鉴第 号 申 请 鉴 定 人 员 信 息 姓名： 性别： 年龄： 近期一寸 免冠彩色 照 片 身份证件类型： 1.居民身份证□ 2.其它□ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：（手机） （ 固话） 联系地址： 邮编：□□□□□□ 是否参加北京市城镇职工基本养老保险： 1.是□ 2.否□ 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1.是□ 2.否□ 用 人 单 位 信 息 单位名称： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 联系人： 联系电话：（手机） （固话） 申 报 事 项 确 认 申请鉴定原因: 1.提前退休□ 2.医疗期满□ 3.其它□ 申请鉴定类型: 1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请鉴定疾病（最多填写3种主要疾病）： 病伤发生时间： 诊治医疗机构： 1.医疗机构诊断结论： 2.病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况，可附页）： 申请 鉴定 人员本人意见 签 字 年 月 日 用人 单位 意见 盖章 年 月 日 备 注 注意事项∶ 一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打 √选择。 三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，病情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定” 字样。 四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”字样，并加盖单位公章。 五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件，法定监护人还须在《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》上签字。 六、申请因病医疗期满鉴定的，还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。