房颤电复律后的不寻常起搏-心电图诊断(全文).docxVIP

房颤电复律后的不寻常起搏■心电图诊断（全文） 本期心电图病例来自5月14日发表的Circulation杂志。患者男性 患者，71岁，既往冠状动脉旁路移植术、经导管主动脉瓣置换术病史,缩 窄性心包炎后心包切开术病史，本次因呼吸困难就诊。两年前因窦房结功 能障碍植入双腔起搏器（美敦力AdaptaADDROI ）。曾因房颤接受肺静脉隔 离消融术治疗并服用华法林抗凝治疗。 心电图记录完毕后，患者住院治疗，初始口服索他洛尔，随后进行心 脏电复律（图1）o 口服索他洛尔负荷量并经食管超声心电图检查后，进行 直流电复律,重复记录12导联心电图（图2）。如何解释复律后心电图的变 化？ 图1 ?评估呼吸困难时记录的12导联心电图。心电图显示为心室起搏心律r 起搏模式是心房颤动时起搏器模式转换后的DDIR起搏模式 图2?口服索他洛尔负荷量行心脏电复律后12导联心电图 心电图解析 心脏电复律前，起搏器程控提示其已经程控开启了心室起搏管理 (MVP )模式(AAIR = DDDR)，低限频率为60 bpm上限频率为130 bpm ,模式转换检测频率为150 bpm。起搏AV间期为310 ms ,感知 AV间期为280 mso如图1所示，在MVP模式下，起搏器因房颤发作而 将起搏模式转换为DDI(R)模式。 心脏电复律后(图2和图3),前7个心搏为65bpm的心房起搏刺激 (S )及显著的长PR间期(525ms)房室传导。第8个QRS波前存在2个 自身P波，第1个P波落在T波上没有下传心室(虚箭头)，第2个P波(实 箭头)激动在400 ms的长PR间期后经房室结下传心室。由于P波感知不 足(undersensing of theP wave ,译者注：图中间歇性心房感知不足的 证据不够充分，此处第2个P波更可能落在第一个P波后的心房不应期中 而被标记为不应期内的心房感知事件而未重整AA间期)，下传的自身 QRS波后的110ms内(译者注：AA间期结束后)起搏器发放心房起搏 刺激，这个心房刺激落入心室后心房空白期。第9个QRS波是一个备用 心室起搏。 心房起搏时的QT间期延长(500 ms),胸前导联与下壁导联呈对称性 倒置T波。索他洛尔可以抑制延迟整流钾通道(IKr)的快速成分，而本例中 的T波倒置更可能是由心室起搏变为心房起搏后的T波记忆导致，T波记 忆是对心室异常除极的复极化适应过程，可在心室除极恢复正常后持续96 小时。随后3天，在未减少索他洛尔剂量的情况下，QTc缩短至450毫 秒,T波形态恢复正常。 MVP模式可以在AAI(R)模式起搏的同时监测是否发生了房室传导阻 滞，并可降低窦房结功能障碍患者房颤的发生率。当出现连续2个不应期 外P波之间无心室感知事件时，起搏器便会发放一个备用心室起搏刺激。 如果4个不应期外的P - P间期中有2个不伴有心室感知事件，则起搏模 式将转回DDD(R)。起搏器会定期检查房室传导，如果房室传导恢复，起 搏器又会转为AAI(R)模式。 心脏电复律后患者没有任何症状，持续服用索他洛尔后QTc缩短, 没有重新调整起搏器模式。 figure 3. The 12?le*jid ECG Jitter airdiovecMon how atrial pacing jt a cycle length of 965 bpm for the tint 7 QRS complexet with a PR interval ihM 525 milliseconds. AtroJ(Kin9 Himwli are tebeM $ After the Qvmih QRS, P wHt cfoev no: conAid to thevmtneto but senieti and inMxli 祺r』吋呷 WmhwJ /wrw), This ? by a 5?ond P wave that conducts to ttv vwtnde (doswlarrav before QRS cwnplex 8) An atnal pacing Uimulinaeun 110 nvMecwdz佗er Bhe eolith QRS complex at a cyde kn^th of 96S mtll?seonH after the last sensed P ww (sold arrowji. The atrwl e^ectfOflram amplitude measured 1 mV iry this pawwt. probably as a result ?f Olfuseatrial 伽曲 coatrtwttfvg to ocayorwl atnai undetienwg rhenmth 0?S 悅 a bacfcup vwtmuUr Qic