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中央分隔带现场质量检验表 检-79 合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 压实度(%) 2 平整度(mm) 3 横坡度(%) 4 纵断高程(mm) 5 直顺度(mm) 6 相邻两块高差(mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。