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水电解质酸碱平衡 1. 水钠代谢紊乱的临床表现 （1）高渗性缺水 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度: 程度 身体状况 缺水量 轻度缺水 除口渴外，无其他症状 约是体重的2%— 4% 中度缺水 除极度口渴外，出现缺水体征： 唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝 凹陷。伴有乏力、尿少和尿比 重增咼。常有烦躁现象。 约是体重的4%- 6% 重度缺水 除缺水症状和体征外，出现脑 功能障碍的症状，如躁狂、幻 觉、谵妄，甚至昏迷。 约是体重的6%^上 （2）低渗性缺水依据缺钠程度可分为三度: 程度 身体状况 血清钠值 （mmol/L） 缺 NaCl （g/kg体重） 轻度缺钠 软弱无力、疲之、头晕、手足麻木；口 渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、 尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿） 130—135 0.5 中度缺钠 除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏 细速，血压不稳疋或下降，脉压差变 小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性 晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量 减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和 氯（无渗尿） 120—130 0.5 — 0.75 重度缺钠 以上表现加重，出现甚至不清，四肢发 凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷； 肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可 出现阳性病理体征；常伴休克 V 120 0.75 —1.25 （3）等渗性缺水 1） 缺水症状 不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。 2） 缺钠症状 以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的 5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的 6% —7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。 2•低钾血症 临床表现:（低钾三联征：肌无力、腹胀 /肠麻痹、心律失常） 1） 肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫 2） 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘 3） 传导阻滞和节律异常 4） 意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁 5） 夜尿多、尿潴留 6） 反常性酸性尿 诊断检查：血清 K+浓度低于3.5mmol/L ;尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为： T波降低、 增宽、双相或倒置，随后出现 ST段降低、QT间期延长和U波。 3. 补钾原则 不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。 1） 尽量口服钾：常选 10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注； 2） 禁止静脉推注：常用针剂 10%氯化钾1,应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注， 以免血钾突然升高，导致心脏骤停； 3） 见尿补钾：一般以尿量必须在 40ml/h时方可补钾； 4） 限制补钾总量：补钾量应为 60-80mmol/d ； 5） 切忌滴注过快，补钾速度不宜超过 20-40mmol/h ； 6） 控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过 40mmol/L。 4. 高钾血症 临床表现！轻度高钾血症为神经一肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经一肌肉兴奋性降低的表现：四肢无 力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重 者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。 诊断检查：血清 K+浓度高于5.5mmol/L ;血清钾大于 7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为 T 波高而尖， QT间期延长，随后出现 QRS波增宽，PR间期延长 处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾 （1） 降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施） 禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 1） 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进 Na+ — K+交换。 2） 25%葡萄糖100 — 200ml，每3 — 4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。 3） 肾功能不全，可用 10%葡萄糖酸钙溶液 100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰 岛素30U，24小时静脉持续滴注，每分钟 6滴。 排钾 1）应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附 1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以 及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。 2）腹膜透析或血液透析。 （2） 对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是 10% 葡萄糖酸钙静脉注射； （3） 积极治疗原发病； （4） 改善肾功能。 5. 代谢性酸中毒的临床表现 1） 呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味） 2） 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷 3） 酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消