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证申请书LEKIB 证申请书 LEKIB 医疗机构换证申请书 申请单位 （童） 法定代表人 （主要负责人） ?? 登 记 号□□□□□口□口口口口口口口口口口□□□口口 （医疗明代码） 申请日期 年 月曰 中华人民共和国卫生部制 医疗机构名称 医存机构简况 登记号（医 码）□□□口口口口口口口口口口□口口 口口口口口口 所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营（4）中外合资合作⑸其他（） 隶属 ⑴中央属⑵省＜.自治区＜ 直辖市属⑶直辖市区寸省辖市。地区（盟）属（4）省辖 . ? ? . 0* ? ? 市区、地辖市属⑸县（旗）属待）街道办事处属 ? ? ???? ?? ? ▼ ? ? ? ? ? ? f , V* ? ? IEI 关系（7）乡（镇）属 ⑻村属（9）其他 主管单位名称 (;) 服务对象 ⑴社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（） 医疗机构地址 法 打讣 代 表. 人 ? ? ? 姓名 性别□男口女 主 要： 负 责 人 姓名 性别□男口女 出生年月专业 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万兀 固定资金万元 流动资金 ：万兀 电话 传真 服务方式口门诊口急诊，住院口家庭病床口巡诊□其他 邮政编码□□□□□□ 床位数 牙科诊椅数 备注 附表23 人员情况 职工总数, 其中卫