皮埋术----知情同意书.docxVIP

编号:门诊号: 皮下埋植避孕剂取出知情同意书 由于 原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出 III现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医 生讨论过取出后的避孕问题。 III 效劳站（所）,我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医 疗效劳，最大限度保证我的平安 效劳站（所）, 根据本人情况，我同意于—年—月—0,在 由 医师负责，进行取出皮下埋植剂手术。 受术者（或家属）签名： 医生签名:— 日期 年 月 日 日期 年 月 日 取出编号: 门诊号: 皮下埋植剂取出手术术前记录表 姓名： 配偶姓名: 主诉： 月经史： 年龄:住址: 职业: 初诊日期: 联系 ： 邮政编码: 婚育史: 1=1 经期/周期 末次月经 未婚已婚 末次分娩日期 引（流）产次数 经量 月 日 孕次 方式 痛经: 有、无 产次 哺乳: 末次引（流）产日期 否、是 方 法： 埋植时间： 既 药敏史： 体格检查：体重 ..血压 埋植部位检查：根数: 妇科检查： 取出原因:史 III 体温 °C mmHg 心 异常情况详述: 脉搏 肺. 次/分 乳房 外阴 子宫 附件 阴道 大小 宫颈 软硬度 活动度 诊断:处理:备注: 医生签名: 年 月曰 取出编号:门诊号: 皮下埋植剂取出手术记录 年龄体温: 年龄 体温: 姓名