天津高级中等学校招生体格检查表.docVIP

2019年天津高级中等学校招生体格检查表 2019年天津高级中等学校招生体格检查表 PAGE / NUMPAGES 2019年天津高级中等学校招生体格检查表 2019 年天津高级中等学校招生体格检查表 区县中学 姓名 性别 年纪 民族 照片 既往病史 〔学校加盖骑缝 章〕 〔要照实填写〕 裸眼 左眼 改正 左眼改正度数： 检查者： 视力 右眼 度数 右眼改正度数： 眼 色 彩色图案及彩色数码检查〔〕 医师建议： 色觉检查图名称：〔〕 觉 科 单色辨别能力检查： [ 色觉异样者查此 署名： 检 检查者： 项 ] 查 红〔〕黄〔〕绿〔〕兰〔〕紫〔〕 眼病 耳 听力 左耳米右耳米 鼻 嗅觉 检查者： 医师建议： 喉 署名： 科 耳鼻喉 唇腭 口吃 口 检查者： 医师建议： 腔 牙齿 齿缺失 | 署名： 科 其余 身高 公分 体重 千克 皮肤 面部 外 颈部 脊柱 检查者： 医师建议： 科 署名： 四肢 关节 其余 内 血压 /Kpa(/mmHg) 检查者： 医师建议： 科 发育情 署名： 况 心脏血 管 呼吸系 统 神经系 统 腹部器 肝() 公分性质 () 肾〔〕 官 脾() 公分性质 () 其余 胸部透视 依据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准相关规定经 体检结论 体格检查属于〔〕，在填报志愿时专业〔〕限制。主检医师署名： 报考专业建议： 中等专业学校〔〕宜报考体检标