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健康状况登记表格模版 健康状况登记表格模版 PAGE / NUMPAGES 健康状况登记表格模版 精选文档 健康状况登记表 填表日期字 : 年 月 日 自己署名： 记录人署名： 个 姓 名 性 别 出诞辰期 年 月 日 人 民 族 婚 否 文化程度 资 电 话 住 址 料 过敏史□药物 □食品 □其余 遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其余 护 心理状态 □爽朗 □忧虑 □忧虑惧怕 □猜忌 □压迫 □想念 理 疾病态度 □明亮 □不认识 □正确 □不正确 查 体 浑身状况 □优秀 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 生 饮 食 喜： 忌： 活 睡 眠 □优秀 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 习 嗜 好 喜好： 喜好： 惯 饮食习惯 □荤素平衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其余 脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发生 □其余 心脏疾病 □心肌堵塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重修 □充血性心力弱竭 □心前区痛苦 □其余 现 血管疾病 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其余 存 □胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 健 消化系统疾病 □溃疡性结肠炎 □胆囊炎 □胆石症 康 □脂肪肝 □高脂血症 □痔疮 □其余 问 □COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 题 呼