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健康管理学习档案表格 健康管理学习档案表格 PAGE / NUMPAGES 健康管理学习档案表格 健康档案管理表 姓名： 编号： 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮 症 11 多尿 12 体重降落 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其余 一 般 状 况 生 活 方 式 中医 体质 辨别 * 主要 慢性 病  □/ □/ □/□/ □/ □/□/□/ □/ □ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/ 分钟 血 左 侧 / mmHg 压 / mmHg 右 侧 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 Kg/ ㎡ 锻炼频率 1 每日 2 每周一次以上 3 有时 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6 嗜糖 □/□/□ 抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟 □ 抽烟状况 日抽烟量 均匀 支 开始抽烟年纪 岁 戒烟年纪 岁 喝酒频率 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日 □ 日喝酒量 均匀 两 喝酒状况 能否戒酒 1 未