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根本公卫慢病培训 根本公卫慢病培训根本公卫慢病培训22021/1/12 第一页，共25页。 2021/1/12 * 第二页，共25页。 一、效劳标准 对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下效劳： 筛查、随访、分类干预、安康体检 2021/1/12 * 第三页，共25页。 筛查 血压高值 超重/肥胖/腹型肥胖 高血压家族史 长期膳食高盐 长期过量饮酒 年龄≥55岁 高血压 糖尿病 年龄≥40岁 有糖调节受损史 超重/肥胖/腹型肥胖 静坐生活方式 一级亲属中有家族史 宏大儿消费史/妊娠糖尿病史 高血压/血脂异常 2021/1/12 * 第四页，共25页。 高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90以下 ≥65岁在150/90以下 糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病病症，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖≥11.1; 2.空腹血糖程度≥7.0； 3.口服葡萄糖耐量试验〔〕，负荷后2 诊断标准 2021/1/12 * 第五页，共25页。 随访 每年至少4次〔每季度至少1次〕，最多6次 测量血压/血糖、身高、体重、、足背动脉搏动 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见 2021/1/12 * 第六页，共25页。 分类干预 控制满意： 血压 一般在140/90以下 ≥65岁在150/90以下 血糖 随机血糖≤10 控制不满意： 追加随访〔2周内〕 转诊〔机构、科室、原因〕 连续两次血压控制不满意 2021/1/12 * 第七页，共25页。 安康体检 每年一次，血压/血糖、一般情况、生活方式、用药情况、安康评价、安康指导 60岁及以上老年人要做生化检查 2021/1/12 * 第八页，共25页。 工作指标 安康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%〔9.7%〕 安康管理率=〔已管理人数/理论数〕*100% 完成率、标准管理率、控制率 2021/1/12 * 第九页，共25页。 ②标准管理率： 按照标准要求管理的人数/已管理人数*100% ③控制率〔达标率〕： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100% ①完成率： 任务数=【常住人口数*80%*25.2%〔9.7%〕 】*44.2%〔36.1%〕 完成率=〔已管理人数/任务数〕*100% 2021/1/12 * 第十页，共25页。 二、考核要求 率、标准性、真实性 率 完成率—100% 标准管理率≥60% 控制率≥45%〔40%〕，但不能虚高 指标任务在年底前完成 2021/1/12 * 第十一页，共25页。 标准性 ①频次要求： 每个季度至少1次 ②随访工程要求: 随访日期 病症 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名 ③分类干预要求： 追加随访、转诊标准 随访表标准 2021/1/12 * 第十二页，共25页